Systémové autoimunitní revmatické choroby jsou spojeny s celou řadou imunologických a orgánových abnormalit. Orgánové postižení může být specifické, či nespecifické v závislosti na typu vyvolávající příčiny. Jednou z hlavních příčin poškození ledvin je chronický zánět imunologicky zprostředkovaný aberantní aktivací buněčné a humorální složky imunitního systému, další je hypoxie tkáně, exogenní příčiny (infekce, léky), endogenní (hyperglykemie, paraprotein a další) a vzácně genetické defekty.
Ledvinné postižení u systémových revmatických onemocnění je obvykle multifaktoriální etiologie. Riziko rozvoje renálního postižení závisí na typu základního revmatického onemocnění, dále na podávané terapii a na přítomnosti komorbidit (např. hypertenzní nemoc, diabetes mellitus a další). Glomeruly, tubuly a cévní struktury jsou cílem autoimunitních zánětlivých dějů, které vedou k jejich poškození. Imunologicky zprostředkované ledvinné postižení může vést u nemocných k rozvoji chronického onemocnění ledvin.
Systémový lupus erythematodes, vaskulitidy, zejména ANCA asociované, systémová sklerodermie, smíšené onemocnění pojiva, Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida či dna jsou revmatická onemocnění, u kterých může být diagnostikováno postižení ledvin, či dokonce může být vedoucím příznakem podílejícím se na morbiditě a mortalitě nemocných.
Organismus má celou řadu mechanismů k udržení homeostázy. Ledviny jsou orgánem, který nejen zajišťuje rovnováhu vnitřního prostředí, ale má i schopnost hormonální produkce (erytropoetin, renin a 1,25‑dihydroxykalciferol). Základní funkční jednotku ledviny představuje nefron skládající se z glomerulu s navazující sítí tubulů. Základem glomerulu je Bowmanovo pouzdro skládající se z klubíčka krevních kapilár s přívodnou a odvodnou arterií a s centrálně uloženým mezangiem. Glomerulární kapilární stěna je tvořena endotelovými buňkami, glomerulární bazální membránou a podocyty.
Imunologické Aspekty a Zánětlivé Procesy
Vznik a depozice imunokomplexů v tkáni podněcuje aktivaci prozánětlivých buněčných populací, které vedou k produkci zánětlivých cytokinů, jež se podílejí na aktivaci prozánětlivé kaskády a usnadňují chemotaxi dalších buněk do místa tkáňového postižení. Mezi infiltrující buňky patří T lymfocyty, makrofágy a trombocyty se schopností produkce chemokinů a cytokinů působících na renální tkáň.
Čtěte také: Hospodářství s odpady v Holešově
Cirkulující imunokomplexy se mohou ukládat do mezangia (Henochova- Schönleinova purpura = IgA vaskulitida, IgA nefropatie, postinfekční glomerulonefritida, lupusová nefritida typu II) nebo subendoteliálně (lupusová nefritida typu III, membranózní proliferativní glomerulonefritida) či subepiteliálně (postinfekční glomerulonefritida, lupusová nefritida typu V, idiopatická membranózní nefropatie) a podél glomerulární bazální membrány (Goodpastureův syndrom).
Zánětlivá odpověď je vyvolána a udržována prostřednictvím buněk imunitního systému a celou řadou molekul podílejících se na rozvoji imunitní odpovědi. Autoprotilátky ve většině případů nevznikají v ledvinné tkáni, jsou však do ní transportovány prostřednictvím imunokomplexů a jejich depozice vede ke vzniku lokálního zánětu a k poškození cílového orgánu.
Diagnostika a Monitorace Ledvinného Postižení
Projevy ledvinného postižení u autoimunitních onemocnění často probíhají ve svých časných fázích asymptomaticky a mohou být detekovány pouze laboratorními či zobrazovacími metodami. Teprve při pokročilém postižení dochází k rozvojům otoků, ke změnám kvantity a kvality moči, k poklesu glomerulární filtrace a k elevaci N katabolitů. Včasná diagnostika ledvinného postižení u nemocného s revmatologickým onemocněním výrazně zlepšuje prognózu nemocných.
Mezi základní, avšak nezbytné úkony patří:
- dobře odebraná anamnéza,
- klinické vyšetření,
- laboratorní vyšetření včetně funkčních testů a kvantitativní zhodnocení sledovaných parametrů v moči sbírané za určitou časovou jednotku, podrobněji viz níže,
- chemické vyšetření moči a močového sedimentu,
- sonografické vyšetření ledvin.
Důležité je aktivní vyhledávání a pravidelná monitorace nemocných s revmatickým onemocněním, u kterých hrozí riziko rozvoje renální manifestace. Je nutné nepodceňovat varovné symptomy (otoky, akcelerovaná hypertenze, bolesti v bederní krajině, únava, dyspepsie, dysurie, změny charakteru a množství moči) a laboratorní abnormality (vzestup koncentrace dusíkatých katabolitů, pokles glomerulární filtrace, proteinurie, mikroskopická hematurie, anémie, změny acidobazické rovnováhy a další).
Čtěte také: Dětské papírové pleny: složení a likvidace
Anamnéza proto není zaměřena jen na projevy systémového onemocnění pojiva, ale i na další choroby nemocného (diabetes mellitus, hypertenzní nemoc či chronické močové infekce a další). Vzácnější je přítomnost dědičných onemocnění ledvin v rodinné anamnéze (polycystické onemocnění ledvin, hereditární glomerulopatie a tubulopatie, výskyt hypertenzní nemoci v raném věku).
Farmakologická anamnéza se netýká jen přítomnosti nefrotoxických léků, ale i potravinových doplňků, dietních zvyklostí s přihlédnutím k bílkovinnému příjmu. Fyzikální vyšetření může odhalit známky hypo‑ či hyperhydratace, přítomnost otoků nejen na dolních končetinách, ale charakteristicky i v obličeji okolo víček, což je typické pro nefrotický syndrom. Výrazná hyperhydratace může být spojena s přítomností fluidothoraxu či ascitu. Obzvláště alarmující je přítomnost třecího šelestu u rozvinutého uremického syndromu.
Palpace ledvin má výtěžnost jen u astenických jedinců při zvětšení ledvin tumorem či u polycystických ledvin. Jemný poklep hranou dlaně na oblast ledvin na zadní straně trupu, tzv. tapottement, je bolestivý při akutních bakteriálních zánětech ledvin. Mezi klíčová laboratorní vyšetření patří základní biochemický a hematologický screening (krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu, sedimentace erytrocytů).
Koncentrace močoviny a sérového kreatininu patří k citlivým ukazatelům změn ve filtračních funkcích ledvin. Glomerulární filtrace odráží funkci ledvin. Vyšetření moči se uskutečňuje jednak z jednorázového odběru, jednak ze sběru za 24 hodin. Hodnotí se barva moči, zápach, zákal, dále pH, hustota a osmolalita.
Močový sediment může obsahovat buněčné elementy (erytrocyty, leukocyty, epiteliální buňky eventuálně přítomnost bakterií), válce a krystaly. Přítomnost aktivního močového sedimentu bez přítomnosti infekce je častým nálezem u pacientů s lupusovou nefritidou. Původ erytrocytů u mikroskopické hematurie je zjišťován ve fázovém kontrastu k ozřejmení zdroje erytrocytů: deformované erytrocyty jsou glomerulárního původu a neporušené erytrocyty mají původ z krvácení z močových cest.
Čtěte také: Zdravotnický odpad a jeho definice
Válce jsou ve své podstatě odlitkem částí tubulu vznikajícím aglutinací bílkovin (hyalinní, erytrocytární, epiteliální, granulované, struvitové) a bývají přítomny u různých ledvinných onemocnění. Erytrocytární válce jsou typické pro glomerulonefritidu. Krystaly nalezené v moči jsou důležité pro průkaz vybraných onemocnění (urátovové, struvitové, cystinové, kalcium-oxalátové a další).
Leukocyturie je většinou známkou močové infekce, ale pokud přetrvává a nebylo vykultivováno agens (tzv. Funkční vyšetření zahrnuje analýzu objemu moči za 24 hodin (proteinurie, odpady vybraných minerálů v moči). Za fyziologickou proteinurii za 24 hodin je považována hodnota do 0,15 g.
Původ proteinurie lze rozlišit podle poškozených částí nefronu na glomerulární (poškození glomerulární membrány) a tubulární (nedostatečné vstřebávání nízkomolekulárních bílkovin zpět do organismu). Původ proteinurie může být ale i prerenální, kdy koncentrace sérových bílkovin je výrazně zvýšena typicky u mnohočetného myelomu (overflow proteinuria).
Perkutánní biopsie ledvin se provádí pod sonografickou kontrolou na pracovišti s dostatečnou zkušeností a zázemím nejen technickým, ale i personálním. Indikace, provedení a vyhodnocení histologického nálezu vyžaduje multioborovou spolupráci nefrologa, revmatologa a patologa. Revmatologickou indikací renální biopsie je podezření na rychle progredující glomerulonefritidu (RPGN) s deterioriací ledvinných funkcí.
Systémová onemocnění pojiva, při nichž se může vyskytnout RPGN, zahrnují systémový lupus erythematodes (SLE) a ANCA (protilátky proti cytoplazmě neutrofilů) asociované vaskulitidy. Mezi další indikace patří náhle vzniklé selhání ledvin, akutní nefrotický syndrom, přetrvávající proteinurie a hematurie.
Specifická Onemocnění a Jejich Dopad na Ledviny
Systémový Lupus Erythematodes (SLE)
Ledvinné postižení je jedním se závažných orgánových projevů SLE. Přítomnost lupusové nefritidy je spojena se zvýšením morbidity a mortality a rovněž s nárůstem pobytu nemocných ve zdravotnických zařízeních. Při podezření na přítomnost lupusové nefritidy (LN) je indikováno bioptické vyšetření.
Renální postižení u SLE může probíhat plíživě od asymptomatických změn s minimálními laboratorními a histologickými změnami, ale také může mít bouřlivý průběh s život ohrožujícími komplikacemi vyžadujícími dialyzační terapii. Detekce aktivního močového sedimentu, narůstající proteinurie, mikroskopická hematurie či rozvoj nefrotického syndromu patří ke známkám přítomnosti ledvinného postižení a je nutné zvážit provedení renální biopsie k určení typu LN s následným zahájením léčby.
Histologická klasifikace LN zahrnuje celkem šest hlavních tříd glomerulonefritid s jejich podskupinami. Klasifikace je v současnosti přepracovávána tak, aby vyhovovala současným poznatkům o patogenetických mechanismech a histologických změnách spojených s LN.
Předpokládá se několik mechanismů podílejících se na vzniku a progresi LN. Anti‑dsDNA protilátky jsou součástí subendoteliálních glomerulárních depozit a předpokládá se jejich podíl na rozvoji proliferativní LN. Ukládání cirkulujících imunokomplexů v ledvinné tkáni a jejich tvorba in situ se podílí na vzniku proliferativní nefritidy. Stran membranózní lupusové nefritidy se hovoří o vlivu epimebranózních depozit.
U nemocných se SLE je detekována celá řada autoprotilátek - antinukleární protilátky (ANA), anti‑dsDNA protilátky a další. Byl nalezen vztah mezi přítomností protilátek proti složce komplementu C1q. Mezi negativní prognostické faktory patří přítomnost antifosfolipidových protilátek.
Postižení ledvin u SLE nepředstavuje jen glomerulonefritida, ale může být přítomna intersticiální nefritida, vaskulitida či projevy mikroangiopatického postižení. Trombóza renálních žil může být jednou z manifestací sekundárního antifosfolipidového syndromu u pacientů se SLE. Vzácný je výskyt makroskopické hematurie spojené s ledvinným postižením u SLE, ale může se vyskytnout jako nežádoucí účinek léčby při terapii cyklofosfamidem u hemoragické cystitidy.
U makroskopické hematurie je nutné došetření její další etiologie ve spolupráci s urologem (sonografické vyšetření, cystoskopie a další) k vyloučení renálního karcinomu či karcinomu močového měchýře. Komplikace nefrotického syndromu u LN se neliší od komplikací nefrotického syndromu z jiných příčin. U pacientů s nefrotickým syndromem je vyšší riziko tromboembolických příhod a dochází k akceleraci aterosklerózy se zvyšováním kardiovaskulárního rizika.
Antifosfolipidový Syndrom (AFS)
Primární a sekundární antifosfolipidový syndrom (AFS) je charakterizován vznikem trombotických příhod, opakovanými potraty a přítomností antifosfolipidových protilátek a protilátek proti β2‑glykoproteinu. Primární AFS je samostatnou nozologickou jednotkou, zatímco sekundární doprovází další autoimunitní onemocnění, např. SLE a další.
Mezi typické ledvinné manifestace u AFS patří různé formy trombotického postižení vedoucí k rozvoji infarktu ledviny. Jedná se o trombózu renálních žil či arterií nebo o projevy trombotické mikroangiopatie podobného charakteru jako u trombotické trombocytopenické purpury. Pokud dojde k rozvoji těchto změn, jsou pozorovány v ledvinných cévách a vedou k ischemickému kolapsu glomerulů. Histologicky není detekována přítomnost imunokomplexů.
U pacientů s AFP byl dokumentován výskyt celé řady glomerulonefritid, například s minimálními změnami glomerulů, membranózní, dále byla popsána C3 nefropatie či pauciimunní srpkovitá nefritida.
Smíšená Choroba Pojiva (MCTD)
Smíšená choroba pojiva (MCTD) je syndrom zastřešující projevy různých autoimunitních onemocnění (SLE, systémové sklerodermie, myozitidy), typická je přítomnost anti‑RNP protilátek. Uvádí se, že asi 25-50 % pacientů má různě vyjádřené ledvinné postižení. Rizikovou skupinou jsou nemocní s multiorgánovým postižením. Mezi nejběžnější histologický nález patří membranózní glomerulonefritida a mezangiálně proliferativní glomerulonefritida podobně jako u pacientů se SLE. Vzácněji pak je prokázána difuzní ferativní glomerulonefritida, vaskulární a glomerulární skleróza.
Sjögrenův Syndrom (SS)
Sjögrenův syndrom (SS) je chronické zánětlivé onemocnění postihující především exokrinní žlázy, které je však běžně provázeno i četnými extraglandulárními orgánovými postiženími. Dochází k lymfocytární infiltraci postižených exokrinních žláz. Sekundární forma SS je asociována s přítomností dalšího autoimunitního revmatického onemocnění.
Ledvinné postižení u SS se vyskytuje jen u malé části nemocných jako potenciálně závažná extragrandulární manifestace. Tubulointersticiální nefritida s histologickým průkazem ložiskových lymfocytárních infiltrátů je nejčastějším histologickým nálezem. Postižení tubulů vede k rozvoji distální renální tubulární acidózy, nefrogenního diabetu insipidu či glykosurie bez přítomnosti hyperglykemií. Vzácně je vyjádřen Fanconiho syndrom (renální tubulární acidóza, glykosurie, aminoacidurie).
Revmatoidní Artritida (RA)
Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující především synoviální tkáň a kloubní aparát a při obzvlášť závažném průběhu může dojít k rozvoji závažného mimokloubního orgánového postižení. Nezanedbatelný je i možný podíl terapie na rozvoji renální insuficience, zejména u nemocných nadužívajících nesteroidní antiflogistika.
Vznik glomerulonefritidy je poměrně vzácnou komplikací RA. Histologicky je nejčastěji prokázána fokálně proliferativní nebo membranózní glomerulonefritida. Velmi ojediněle dochází ke vzniku rychle progredující glomerulonefritidy s průkazem srpků.
ANCA Asociované Vaskulitidy
ANCA asociované vaskulitidy se vyznačují přítomností ANCA protilátek (protilátek proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů, které se vyskytují ve dvou typech: c‑ANCA (proti proteináze 3)...
tags: #metabolický #odpad #neurologie #příčiny
Oblíbené příspěvky:
Kontakt
Zelaná Hrebová, z.s.
[email protected]
IČ: 06244655
Paskovská 664/33
Ostrava-Hrabová
72000
Bc. Jana Veclavaková, DiS.
tel. 774 454 466
[email protected]
Jaena Batelk, MBA
tel. 733 595 725
[email protected]