Doporučený postup diagnostiky a léčby purulentní meningitidy v ČR

Pro vytvoření nového doporučeného postupu bylo několik důvodů. V posledních letech došlo k významným změnám v epidemiologii meningitid. V důsledku očkování konjugovanými vakcínami téměř vymizely hemofilové meningitidy u dětí, snížila se incidence meningokokových a pneumokokových meningitid a věkový průměr nemocných se posunul z dětského věku do dospělého. Do klinické praxe byly zavedeny nové diagnostické techniky, především metody molekulárně genetické. Stoupá rezistence pneumokoků a meningokoků na běžně podávaná antibiotika a v citlivosti patogenů jsou velké geografické rozdíly. Byla provedena řada studií zaměřených na adjuvantní léčbu meningitidy, které přinesly různé výsledky.

Z těchto skutečností vyplynula potřeba poskytnout klinickým lékařům jasné praktické doporučení založené na dostupných důkazech, jak postupovat v diagnostice a léčbě pacientů s purulentní meningitidou. Na půdě Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčního lékařství (ESCMID) vytvořila v rámci Pracovní skupiny pro infekce mozku (ESGIB) multioborová skupina expertů nový evropský doporučený postup, který byl publikován 8. 4. 2016 v časopise Clinical Microbiology and Infection pod názvem „ESCMID Guideline: Diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis“ [1].

Výbor Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně pověřil skupinu infektologů, aby vypracovala doporučený postup diagnostiky a léčby purulentní meningitidy pro Českou republiku. Tento doporučený postup vychází z evropského doporučeného postupu (DP) a je upraven pro situaci v České republice. Je zaměřen na komunitní purulentní meningitidu s akutním průběhem. V každé sekci jsou shrnuty dostupné důkazy a stanovena doporučení, která jsou barevně zvýrazněna.

Definice hnisavé meningitidy

Hnisavá meningitida je infekční zánětlivé onemocnění mozkových a míšních obalů, charakterizované obrazem hnisavého zánětu v mozkomíšním moku.

Epidemiologie hnisavých meningitid

Změny v epidemiologii hnisavých meningitid v posledních zhruba dvaceti letech jsou důsledkem zavedení plošného očkování konjugovanou vakcínou proti infekcím vyvolaným Haemophilus influenzae typ b a zavedení konjugovaných vakcín proti pneumokokům a meningokokům skupiny C do praxe. Dramaticky se snížila incidence meningitid u dětí, většina nemocných v současnosti jsou dospělí lidé [2-4]. Vyvolávající baktérie závisí na věku nemocného a dalších predisponujících faktorech.

Čtěte také: Co znamenají otoakustické emise?

V novorozeneckém věku jsou hlavními patogeny Streptococcus agalactiae a Escherichia coli, které dohromady zodpovídají za dvě třetiny všech případů [5]. Listeria monocytogenes se uplatňuje vzácně a Streptococcus pneumoniae velmi vzácně. Časná forma nemoci je způsobena vertikálním přenosem infekce od matky, zdrojem jsou porodní cesty a manifestuje se v prvním týdnu života. Pozdní forma vzniká horizontálním přenosem a rozvíjí se v druhém až šestém týdnu života.

Očkování proti H. influenzae typ b bylo v ČR zahájeno v roce 2001. Od roku 2004 byl zaznamenán dramatický pokles výskytu invazivních hemofilových infekcí v dětském věku a od roku 2011 nebyl nahlášen žádný případ hemofilové meningitidy. Hlavními patogeny meningitidy v dětském věku, vyjma novorozeneckého období, jsou nyní Neisseria meningitidis (především sk. B) a S. pneumoniae s přibližně rovnocenným zastoupením [6]. V dospělém věku jsou hlavními původci meningitidy S. pneumoniae a N. meningitidis (především sk. B) [6].

Vzhledem k velmi nízké proočkovanosti dospělých pneumokokovými konjugovanými vakcínami v ČR význam pneumokoků neklesá. Meningokoky převažují u mladých dospělých. Třetím nejčastějším původcem meningitidy je L. monocytogenes, uplatňuje se především u starších osob a u imunokompromitovaných [7]. Riziko vzniku purulentní meningitidy je u imunokompromitovaných osob obecně zvýšené a konkrétní patogen závisí na typu imunodeficience [2]. Pacienti se zaniklou funkcí sleziny jsou predisponovaní k těžkým průběhům pneumokokových, meningokokových a hemofilových infekcí.

Vyšší incidence pneumokokových a hemofilových infekcí je známa u pacientů s těžší chronickou hepatopatií a nefropatií, diabetiků, HIV infikovaných, osob s hypogamaglobulinemií a léčených imunosupresivy, vyšší incidence meningokokových infekcí u osob s poruchami pozdních složek komplementu. Významným patogenem je dále L.

Klinické projevy purulentní meningitidy

Klinické projevy purulentní meningitidy u novorozenců jsou obvykle nespecifické - poruchy dýchání, svalového tonu a termoregulace, líné sání, zvracení, dráždivost nebo letargie, bledá nebo mramorovaná kůže. Objektivní známky meningeální iritace jako jsou opozice šíje, vyklenutá velká fontanela, křeče a opistotonus se vyskytují méně často [8, 9].

Čtěte také: Evokované otoakustické emise

V dětském věku jsou charakteristickými příznaky bolest hlavy, horečka, zvracení, pozitivní meningeální příznaky a ve věku od 1 měsíce do 1,5 roku vyklenutá velká fontanela [10]. Světloplachost, křeče a porucha vědomí jsou přítomny nekonstantně. Krvácivé projevy na kůži v podobě petechií mohou být přítomny při meningokokové meningitidě, vzácně při pneumokokové. Kombinace pozitivních meningeálních příznaků, vyklenuté fontanely a horečky zvyšuje pravděpodobnost meningitidy u dětí na 84 % [11].

Nejčastější příznaky u dospělých jsou horečka, bolest hlavy, pozitivní meningeální příznaky a porucha vědomí. Klasická triáda horečka, bolest hlavy a ztuhlá šíje je přítomna zhruba u poloviny nemocných. Senzitivita meningeálních příznaků se pohybuje mezi 10-30 % [12]. Při meningokokové meningitidě mohou být přítomny krvácivé projevy na kůži.

Byla vytvořena řada skórovacích systémů pro diagnostiku meningitidy nebo diferenciální diagnostiku purulentní a serózní meningitidy. Žádný z nich nemá 100% senzitivitu a při jejich použití může dojít k opoždění diagnostiky u některých pacientů s purulentní meningitidou. Purulentní meningitida u dětí i dospělých může mít pouze nespecifické příznaky, charakteristické příznaky mohou chybět.

Při podezření na hnisavou meningitidu je doporučeno vyšetřit likvor, pokud nejsou kontraindikace lumbální punkce. Diagnostické skórovací systémy mohou být pomůckou pro stanovení diagnózy meningitidy a/nebo rozlišení purulentní a serózní meningitidy v jednotlivých případech, avšak zásadní význam v rozhodnutí o zahájení léčby purulentní meningitidy má klinický úsudek lékaře.

Diagnostika purulentní meningitidy

Zásadní význam pro stanovení diagnózy purulentní meningitidy má vyšetření mozkomíšního moku. Charakteristické nálezy jsou leukocytární pleocytóza s převahou neutrofilních granulocytů (stovky až tisíce buněk v 1 mm3), zvýšená koncentrace bílkoviny (>1 g/l), snížená koncentrace glukózy (<2,2 mmol/l), snížený glukózový kvocient, tj. poměr koncentrace glukózy v likvoru a v krvi (<0,5) a zvýšená koncentrace laktátu (>3 mmol/l).

Čtěte také: Vyšetření sluchu u novorozenců

Ve studii Spanose et al. byly zjištěny následující limitní hodnoty jako individuální prediktory purulentní meningitidy: celkový počet leukocytů >2000/mm3, z toho neutrofilních segmentů >1180/mm3, koncentrace bílkoviny >2,2 g/l, koncentrace glukózy <1,9 mmol/l a glukózový kvocient <0,23. Nejméně jeden prediktor byl přítomen u 82-94 % pacientů [13]. Nepřítomnost ani jednoho z takto stanovených prediktorů nevylučuje diagnózu hnisavé meningitidy.

Koncentrace laktátu je velmi citlivý ukazatel pro rozlišení purulentní a serózní meningitidy, avšak citlivost testu rychle klesá po zahájení antibiotické léčby [16]. Zvýšená koncentrace byla zjištěna také u jiných postižení centrálního nervového systému, např. ischemie, herpetické encefalitidy nebo po křečích.

Pro určení etiologie meningitidy má zásadní význam kultivační vyšetření likvoru. Senzitivita kultivace je 60-90 % a liší se podle etiologického agens, nejvyšší je u hemofilů, nižší u pneumokoků a meningokoků. Předchozí antibiotická léčba snižuje citlivost kultivace o 10-20 % [17]. Hemokultura má zásadní význam, pokud je likvor kultivačně negativní nebo je lumbální punkce kontraindikovaná. Senzitivita je asi 75 % u pneumokokové meningitidy, 50-90 % u hemofilové a 40-60 % u meningokokové; po podání antibiotika klesá asi o 20 % [2].

Mikroskopické vyšetření likvoru má výbornou specificitu a kolísavou senzitivitu v závislosti na vyvolávající baktérii. U listérií je senzitivita pouze kolem 30 %, u hemofilů asi 50 %, u meningokoků 70-90 % a u pneumokoků asi 90 %; bývá jen mírně snížena po podání antibiotik [2].

PCR je přínosná zejména u pacientů s negativním kultivačním a mikroskopickým nálezem. Nemůže nahradit kultivaci, neboť neumožňuje stanovit citlivost na antibiotika. Senzitivita PCR je 79-100 % u pneumokoků, 91-100 % u meningokoků a 67-100 % u hemofilů [12]. Latexová aglutinace je rychlý a lehce dostupný test, který však má v diagnostice jen malou přidanou hodnotu, neboť prakticky neovlivňuje úvodní empirickou léčbu. Jeho průměrná senzitivita je kolem 60 % a významně klesá po podání antibiotika; u kultivačně negativních meningitid je již primárně velmi nízká [2].

Imunochromatografický průkaz pneumokokového antigenu v likvoru měl v dosud provedených studiích u dětí vysokou senzitivitu 95-100 % a specificitu 99 % [18]. Falešně pozitivní výsledky byly zaznamenány u pacientů s meningitidou vyvolanou jinými streptokoky. Sérové hladiny CRP a prokalcitoninu se ukázaly jako vysoce přínosné pro rozlišení purulentní a serózní meningitidy, ne však pro rozlišení purulentní meningitidy od sepse a dalších těžkých bakteriálních infekcí [19].

Ve studiích byly zhodnoceny další diagnostické metody, jako stanovení cytokinů, komplementu a různých metabolitů v likvoru, kvantitativní EEG, magnetická rezonance nebo termografie. Výsledky studií neposkytly přesvědčivé důkazy pro zavedení příslušných metod do klinické praxe.

U pacientů s podezřením na purulentní meningitidu je nezbytné v likvoru vyšetřit počet a druh leukocytů, koncentraci bílkoviny a glukózy, kultivaci a mikroskopii. Ke zhodnocení skutečného poklesu glykorachie je nutné současně vyšetřit glykémii a spočítat glukózový kvocient (poměr Glikvor/Gkrev). Před podáním první dávky ATB je rovněž nutné odebrat krev na vyšetření hemokultivace.

Podle dostupnosti je vhodné provést imunochromatografické vyšetření likvoru na přítomnost pneumokokového antigenu. PCR vyšetření likvoru je doporučeno provést současně s kultivací nebo dodatečně při negativní kultivaci likvoru za 24 hodin s použitím vzorku likvoru ze vstupní punkce uchovaného v lednici.

Lumbální punkce

Lumbální punkce (LP) je výkon klíčového významu v diagnostice purulentní meningitidy, avšak u pacienta s těžkou nitrolební hypertenzí je punkce zatížena rizikem herniace mozku do velkého týlního otvoru a náhlé smrti. Příčinou nitrolební hypertenze může být expanzivně se chovající ložisko (absces, krvácení, tumor a další) nebo těžký edém mozku při meningitidě samotné. Riziku herniace lze předejít zobrazovacím vyšetřením mozku, které může odhalit vlastní příčinu nitrolební hypertenze.

Provedení zobrazovacího vyšetření, obvykle CT, však znamená odklad zahájení léčby meningitidy, což zhoršuje prognózu pacienta. CT vyšetření by nemělo být prováděno paušálně, ale pouze u pacientů s podezřením na expanzivní proces nebo těžký edém, tj. těch, u nichž je splněno aspoň jedno z následujících kritérií stanovených na základě výsledků švédské studie: ložiskový neurologický nález (kromě paréz hlavových nervů), nově vzniklé křeče (doba ≤ týden), těžká porucha vědomí (GCS <10) a významný imunodeficit (např. infekce HIV, stav po transplantaci) [20, 21].

Pokud není splněno ani jedno kritérium, nemá význam provádět CT vyšetření, neboť neposkytne další informaci o riziku herniace a může oddálit antibiotickou léčbu. V dalším průběhu může být CT provedeno z jiných diagnostických důvodů, např. k průkazu mastoiditidy a sinusitidy nebo komplikací meningitidy. Popsaný postup byl ověřen ve studii dospělých s purulentní meningitidou a je evropskou expertní skupinou doporučen i pro děti vyjma novorozenců.

Další kontraindikace LP jsou těžké koagulační poruchy, kožní infekce v místě LP, malformace bederní páteře a nutnost hemodynamické a ventilační stabilizace u nestabilního pacienta.

V řadě studií bylo prokázáno, že odklad antibiotické léčby purulentní meningitidy zhoršuje výsledek léčby. Proto musí být léčba zahájena co nejdříve, nejpozději do jedné hodiny po příjezdu pacienta do nemocnice. Při odkladu LP z jakéhokoliv důvodu musí být léčba zahájena na základě klinického podezření, samozřejmě po předchozím odběru hemokultury.

CT mozku je doporučeno provést před lumbální punkcí, pokud je přítomno některé z kritérií: ložiskový neurologický nález (vyjma obrny hlavových nervů), nově vzniklé křeče (<7 dní), těžká porucha vědomí (GCS <10), významný imunodeficit (HIV+, transplantovaní). U pacientů s absencí těchto kritérií není doporučeno CT před LP. (ESCMID A) Další kritéria doporučená v ČR jsou známá anamnéza intrakraniálního ložiskového procesu a edém papil na očním pozadí (pokud bylo vyšetření provedeno; vyšetření očního pozadí není nutné u pacientů bez ložiskového nálezu).

Antibiotickou léčbu hnisavé meningitidy je doporučeno zahájit co nejdříve, nejpozději do 1 hodiny. Při odkladu LP musí být zahájena empirická léčba na základě klinického podezření.

Empirická léčba purulentní meningitidy

Výběr antibiotika pro empirickou léčbu se řídí věkem pacienta a regionálním výskytem rezistence. Antibiotikum první volby v empirické léčbě purulentní meningitidy je cefalosporin 3. generace, ceftriaxon nebo cefotaxim.

V oblastech s významným výskytem rezistence pneumokoků vůči penicilinu a cefalosporinům (v Evropě především Francie, Španělsko, Rumunsko) je doporučeno již v empirické léčbě přidat do kombinace vankomycin nebo rifampicin. V ČR je výskyt rezistence pneumokoků stabilně nízký, asi u 3 % kmenů z invazivních izolátů, a pro empirickou léčbu je monoterapie cefalosporinem 3. generace dostatečná.

Rezistence meningokoků na penicilin je v ČR rovněž nízká, v současnosti se vyskytuje u přibližně 5 % kmenů z invazivních izolátů. Kmeny se sníženou citlivostí nebo rezistencí vůči penicilinu mají zachovanou citlivost na cefalosporiny 3. generace.

Pokud má pacient rizikové faktory pro listériovou meningitidu (imunodeficit, diabetes, renální nebo jaterní insuficienci, věk nad 50 let), je nutné již v empirické léčbě zkombinovat cefalosporin 3. generace s ampicilinem (Tab. 1). Pokud pacient pochází z oblasti s významným výskytem rezistence pneumokoků nebo v takové oblasti recentně pobýval, má být empirická léčba doplněna podáním vankomycinu v běžném dávkování, tj. úvodní dávka 2 g a pokračovací dávky 10-20 mg /kg tělesné hmotnosti po 8-12 hodinách za monitorace hladin s cílem dosažení koncentrace v krvi 15-20 µg/ml před infuzí.

Po průkazu vyvolávajícího patogena a zjištění citlivosti na antibiotika lze pokračovat v empirické léčbě nebo léčbu změnit na cílenou, která se řídí prokázanou citlivostí včetně stanovení MIC (Tab. 2). (ESCMID A).

tags: #otoakusticke #emise #vysetreni #bulovka

Oblíbené příspěvky:

• Příroda Královéhradecka
• Vše o uhlí
• Krabičková dieta Soběslav
• Udržitelný rozvoj v ČR
• Zbavte se ucpaného odpadu v dřezu