Environmentální Udržitelnost a Její Význam

Epizoda bolesti hlavy potká během života téměř každého, čímž se řadí mezi jeden z nejfrekventovanějších neurologických symptomů [1]. Dle Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (International Classification of Headache Disorders‑3, ICHD‑3) se mezi nejčastější primární bolesti hlavy řadí migréna, která postihuje až 15 % celosvětové populace [2]. Jedná se o chronické a vysilující onemocnění, které se vyznačuje záchvaty velmi silné bolesti, dysfunkcí autonomního nervového systému a u přibližně jedné třetiny pacientů je doprovázena i předcházející aurou [3]. Celoživotní riziko rozvoje migrény je vysoké, u žen přibližně 33 % a 18 % u mužů [4].

Komorbidita zahrnuje současný výskyt dvou nebo více zdravotních postižení, která mohou vzniknout ve vzájemné korelaci nebo na sobě zcela nezávisle [1]. Pojí se s nižší adherencí pacientů k léčbě, což vede k celkově vyšším nákladům na zdravotní péči. Psychiatrickou zátěž u migreniků tvoří převážně deprese, úzkosti a bipolární porucha. Všechna zmíněná onemocnění predisponují ke zvýšenému riziku rozvoje migrény, které je dále eskalováno, pokud se u pacienta vyskytují současně [7,8].

Úskalím depresivní symptomatiky, často podporující nadužívání analgetické medikace (medication overuse head­ache, MOH) při migrenózních atakách, je postupná chronifikace migrény [11], což dále vede ke snížené odpovídavosti na léčbu, a tím i k omezení terapeutických možností. K nim přispívá vliv stresu, který se sám o sobě řadí mezi často udávané subjektivní spouštěče migrenózní ataky [12]. Před nasazením preventivní terapie je vhodné doplnění screeningového testu deprese pro zvolení správné medikace, jelikož některá profylaktika (topiramát, flunarizin a betablokátory) mohou depresivní symptomy potencovat [13].

Amitriptylin je výhodné zvolit u pacientů s tenzním typem bolesti hlavy kombinované s poruchou spánku. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu (SNRI) nemají dostatečný antimigrenózní efekt, avšak jedná se o často dlouhodobě užívanou medikaci pacientů trpících depresemi (či úzkostnými poruchami). Jak již bylo řečeno, koincidence deprese u migrény může významně ovlivnit míru odpovědi na profylaktickou léčbu [15]. Jedním z takových případů je terapie onabotulinumtoxinem A, na niž je zaznamenána významně nižší odpověď u těchto pacientů [16].

V posledních letech se do popředí dostaly anti‑CGRP (calcitonin gene‑related peptide) monoklonální protilátky jakožto dostupná, bezpečná a interakčně neagresivní terapie v léčbě migrén [17]. Vazba kardiologických komorbidit, v popředí s cévní mozkovou příhodou a ischemickými srdečními příhodami, s primárními bolestmi hlavy je v poslední dekádě opakovaně prokázána mnoha výzkumy. Studie na zvířatech také dokazují vliv mikroembolizací jako spouštěče šíření korové deprese i bez následného rozvoje vzniku mikroinfarktů [19].

Čtěte také: Příležitosti environmentální výchovy

Již dlouhodobě je znám vyšší výskyt PFO (foramen ovale patens) u pacientů trpících migrénou s aurou. Ten tudíž zvyšuje nejen kardio‑ a cerebrovaskulární riziko, ale také četnost výskytu migrény s aurou [20]. V aktuálních guidelines však jeho uzávěr u pacientů s migrénou není indikován. Již dlouho se považuje za nutné zpozornět obzvláště u pacientek, které trpí vysoce aktivní formou migrény s aurou s četnými atakami, jsou toho času ve věku pod 45 let, mají anamnézu nikotinismu a současně užívají hormonální antikoncepci [21].

Otázkou ale je, zda by stejné riziko platilo i pro novou perorální antikoncepci s nižšími dávkami estrogenu. Při volbě antimigrenózní medikace je nutné vzít v potaz efekt standardně užívaných látek na vaskulární systém často způsobujících vazokonstrikci či zvýšení krevního tlaku [22]. Zásadní revoluci v akutní léčbě migrény představoval příchod triptanů, agonistů serotoninových receptorů, aktivujících vazokonstrikci dilatovaných cerebrálních tepen [23]. Pro tuto vlastnost bylo jejich in­di­kač­ní spektrum významně omezeno u pacientů s anamnézou kar­dio­vas­ku­lár­ní­ho a cerebrovaskulárního rizika.

Empiricky však byla opakovaně tato obava vyvrácena. Dokonce systematické sledování a observační studie publikované v roce 2015 nepopisují žádnou asociaci mezi užitím triptanů a rizikem kardiovaskulární příhody [24]. Je to vysvětleno patofyziologickým mechanismem vaskulárních chorob, v nichž vazokonstrikce sama o sobě hraje minoritní roli [25]. Jiná situace však nastává u pacientů s hemiplegickou migrénou a migrénou s kmenovou aurou při recentní ischemické cévní mozkové či srdeční příhodě nebo dekompenzované hypertenzi.

Pro nasazení triptanů u těchto pacientů nemáme dostatečné množství průkazných studií o bezrizikovosti jejich dlouhodobého užívání, proto je zahájení této léčby kontraindikováno [26]. V případě dlouhodobě užívaných ergotaminových derivátů s působením nejen na serotoninové, ale i na dopaminergní a adrenergní receptory nastává významný vazokonstrikční efekt dominantně na extrakraniální, avšak minimálně na intrakraniální cévy, a tím absence vlivu na prokrvení mozkové cirkulace. Léky jsou asociovány se zvýšeným rizikem závažných ischemických komplikací.

Jejich volba je tedy kontraindikována a považujeme je již za obsoletní formu terapie migrény. Léčebné metody pro akutní migrenózní ataky se u nás nově rozrůstají o možnost preskripce léků z řady gepantů, antagonistů CGRP receptoru. Ty představují pro pacienty s kardiovaskulárním rizikem nové obzory díky absenci vazokonstrikčního efektu. Bolest hlavy je dále jedním z typických průvodních jevů při roztroušené skleróze (RS). Prevalence výskytu primárních bolestí hlavy u pacientů s RS se pohybuje v rozmezí 35,5-70 %, přičemž nejčastějšími druhy jsou migréna a tenzní bolesti [29].

Čtěte také: Starbucks a udržitelnost

Obě onemocnění, migréna a RS, mají typicky nástup v produktivním období života při plánování založení rodiny a budování kariéry. Omezení, k nimž vedou, mají vliv nejen na rodinné, osobní a pracovní aktivity pacienta, ale znamenají i celkové společensko‑ekonomické dopady. Pokud se například bolest hlavy s aurou vyskytne u pacienta s diagnostikovanou RS, je důležité z hlediska diferenciální diagnostiky rozlišit, zda se jedná o ataku RS, či záchvat migrény.

Recidivu RS definují akutní nebo subakutní fokální nebo multifokální příznaky CNS, které trvají alespoň 24 hodin a jsou následovány variabilním zotavením. Mohou zahrnovat například unilaterální optickou neuritidu, supratentoriální, kmenový či cerebelární syndrom [30]. Naproti tomu u migrény jsou fokální CNS symptomy vázané na auru, typicky vizuální, v 90 % (skotomy, výpadky zorného pole, jiskření, rozmazané či tunelové vidění), senzitivní (parestezie obličeje nebo končetin), poruchy řeči, motorické (hemiparézy - u familiární hemiplegické migrény, FHM) [31,32]. Obvykle se rozvíjejí během pěti minut a přetrvávají méně než 60 minut s plnou reverzibilitou. Typicky se projeví jeden symptom odpovídající dané oblasti zasažené mozkové kůry. Kratší délka trvání je zásadním diferenciačním faktorem mezi migrénou s aurou a atakou RS. Dalším důležitým symptomem přispívajícím k diagnóze migrény je následný rozvoj typických bolestí hlavy do 60 minut od příznaků aury.

Současné výzkumy se aktuálně snaží o podrobnou interpretaci změn na magnetické rezonanci mozku (MRI) u pacienta s migrénou bez komorbidity RS. Zásadní pro stanovení diagnózy RS zůstává splnění specifických radiodiagnostických kritérií v korelaci s klinickým nálezem (tab. Mezi další časté komorbidity migrény se řadí epilepsie, jejíž vazba s migrénou by se dala popsat jako obousměrná. Epileptický paroxysmus může souviset s rozvojem migrenózní ataky, stejně tak migrenózní ataka s rozvojem epileptického záchvatu. Prevalence migrény je přítomna u 8-24 % pacientů s epilepsií, z čehož vyplývá, že jsou ohroženi až dvojnásobným rizikem oproti běžné populaci [34].

Současná klinická manifestace bolesti hlavy a epilepsie může vést k vzájemnému prolínání jejich symptomů. Příkladem může být vizuální aura před záchvatem nebo postiktální bolest hlavy. Společný výskyt obou onemocnění se zejména vyskytuje u FHM. U této formy onemocnění byly identifikovány tři zásadní genetické mutace v genech CACNA1A (FHM1), ATP1A2 (FHM2) a SCN1A (FHM3), které se všechny podílejí na vzniku iontových transportérů a jsou pravděpodobně zodpovědné za zvýšení hodnoty glutamátu v neuronech [35]. Fenomén šíření kortikální deprese u migrény s aurou podněcuje po hyperexcitabilitě depolarizační blok, který nastoluje dlouhotrvající neuronální depresi. Depolarizační blok byl zaznamenán také u iktální, interiktální a postiktální epileptické aktivity [36].

Klinické Studie a Léčba Migrény

V této oblasti je příkladem randomizovaná, placebem kontrolovaná studie fáze III (a IIb/III) zaměřená na bezpečnost a snášenlivost monoklonálních protilátek cílících na CGRP a gepantů v prevenci migrény. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s diagnózou migrény dle ICHD‑3 (beta) kritérií, s termínem pro přijetí do studie do 11. února 2022 [19]. Data o dlouhodobé bezpečnosti a snášenlivosti anti‑CGRP terapií můžeme čerpat z dlouhodobých otevřených studií (open‑label long‑term studies), ze studií z reálné praxe (real‑world studies), z postmarketingového dohledu (post‑marketing surveillance), postmarketingových dat během těhotenství a ze systematických review a metaanalýz. Dále lze data získávat z databází zdravotních pojišťoven a z pacientských registrů. Informace a doporučení ohledně léčby v těhotenství se mohou v jednotlivých státech mírně lišit.

Čtěte také: Ochrana životního prostředí

Příkladem z uvedené oblasti je pětiletá open‑label studie s erenumabem v prevenci epizodické migrény [1]. První fází léčby trvající 12 měsíců byla dvojitě zaslepená perioda, kdy pacienti užívali buď placebo, nebo erenumab v dávce 7 mg, nebo 21 mg, nebo 70 mg. Následovala otevřená fáze léčby, v níž zařazení pacienti užívali 70 mg erenumabu po dobu dvou let. Poté byla dávka erenumabu navýšena na 140 mg a pacientům byla podávána po dobu tří let. Z 250 nemocných, kteří postoupili do poslední fáze léčby dávkou erenumabu 140 mg, jich studii dokončilo 214. U pacientů, kteří léčbu v této fázi přerušili, nebyla důvodem neúčinnost terapie; dvě pacientky otěhotněly, tři pacienti měli nežádoucí účinky a 16 pacientů si již nepřálo pokračovat ve studii.

Ve dvojitě zaslepené fázi studie došlo k poklesu o 1,5 MMD (monthly migraine days, počet dnů s migrénou v měsíci) během 12 měsíců, ve skupině s placebem pak o 1 MMD. Studie fáze IV PEARL prokázala efektivitu fremanezumabu trvající více než 24 měsíců [2]. Této fáze klinického hodnocení se zúčastnilo 574 pacientů, z nichž 148 trpělo epizodickou migrénou a 426 chronickou migrénou. Po měsíci léčby byl pozorován pokles v parametru počtu dnů s migrénou u pacientů s epizodickou migrénou o více než 5 MMD, ve skupině s chronickou migrénou téměř o 7 MMD.

Po třech měsících léčby fremanezumabem bylo pozorováno zlepšení ve skupině pacientů s epizodickou migrénou o 7 MMD, ve skupině pacientů s chronickou migrénou o 8 MMD oproti počátečnímu počtu MMD (baseline). V dalších měsících byl pozorován pokračující trend poklesu počtu MMD v obou skupinách, ovšem výraznější byla redukce u skupiny pacientů s chronickou migrénou - v šestém měsíci pokles o 9 MMD, v devátém měsíci o 9,5 MMD a ve 12. měsíci téměř o 10 MMD. Ve skupině pacientů s epizodickou migrénou bylo snížení počtu MMD mezi 3., 6. a 9. měsícem sice pozvolnější, ve srovnání se skupinou pacientů s chronickou migrénou ale v trendu také klesající.

Mezi 9. a 12. měsícem u pacientů s epizodickou migrénou byl pokles počtu MMD opět výrazný - o 8 MMD oproti výchozímu stavu. Dalším výstupem ze studie byly výsledky bezpečnosti měřené po šesti měsících: jeden nebo více nežádoucích účinků vykazovalo 25 % pacientů, ale závažný nežádoucí účinek udávalo pouze 2,1 % pacientů ze studie.

Léčba Migrény v Těhotenství

Atogepant není doporučen během těhotenství ani po dobu kojení u žen, které nepoužívají kontracepci [5]. Jako preventivní opatření je preferováno vyhnout se užívání eptinezumabu, erenumabu, fremanezumabu, galkanezumabu a rimegepantu během těhotenství [6-10]. Na zvířecích modelech bylo pozorováno poškození plodu při užívání ubrogepantu [11]. Při předepisování almotriptanu těhotným ženám je potřeba postupovat s opatrností [12].

Eletriptan by měl být v těhotenství používán, pouze pokud je jednoznačně zapotřebí [13]. Frovatriptan není v době gravidity a kojení doporučen u žen, které neužívají kontracepci, jeho užití je možné, pouze pokud by byl jednoznačně zapotřebí [14]. Podání naratriptanu je možné pouze v případě, že očekávaný benefit pro matku je výrazně vyšší než možné riziko pro plod [15]. Užívání rizatriptanu lze uvážit v těhotenství, pouze pokud je to klinicky nezbytné [16]. Podávání sumatriptanu by mělo být zvažováno pouze v případě, že očekávaný prospěch pro matku je výrazně vyšší než možné riziko pro plod [17]. Podávání zolmitriptanu v průběhu gravidity je možné pouze tehdy, převáží‑li očekávaný benefit pro matku potenciální riziko pro plod [18].

tags: #environmentalni #udrzitelnost #ajovy #co #to #je

Oblíbené příspěvky:

• Co je ostrov z odpadu družice?
• Odpadkový koš z proutí
• Sklárna Josefův Důl - historie
• Sorbus Bohemica: Charakteristika
• Přehled pamětních mincí