Fyziologické těhotenství a ohrožení plodu: rizikové faktory

Rizikové těhotenství znamená, že těhotná žena nebo nenarozené dítě jsou do určité míry ohroženi. Obvykle bývá spojeno především s možnými komplikacemi, které by mohly během těhotenství nastat. Rizikové těhotenství tedy neznamená, že jsou žena nebo plod v přímém ohrožení (v takovém případě se jedná o patologické těhotenství), ale objevily se signály, které poukazují na možné komplikace. Faktorů, které způsobují komplikace v těhotenství a ohrožují plod i matku, může být několik. Nejčastěji se jedná o zdravotní problémy, ale svou roli může hrát také stres nebo špatný životní styl. Při nedodržení lékařem doporučeného režimu může vzniknout řada komplikací.

Rizikovost těhotenství je v prenatální péči možné posoudit již od prvního trimestru. Základem tohoto posouzení je sběr údajů od těhotné, tedy anamnézy, a dále biochemické vyšetření krve, klinické vyšetření pacientky a ultrazvuk. Z pohledu rizikovosti rozeznáváme 3 skupiny těhotných - s nízkým, středním a vysokým rizikem. Do nízkorizikové skupiny patří zdravé ženy bez rizikových údajů v anamnéze a abnormálního nálezu při vyšetření. Středně rizikovou skupinu tvoří ty s anamnézou zatíženou rizikovými faktory, kde jejich laboratorní a klinické výsledky vyšetření jsou ale normální. Smyslem ambulantních vyšetření v těhotenství je předcházet a zachytit vrozené vývojové vady plodu a těhotenské abnormality, které můžou způsobit závažné porodnické komplikace.

Preeklampsie

Preeklampsie patří k nejzávažnějším ohrožením těhotenství a postihne kolem pěti procent nastávajících maminek. Jde o poměrně závažnou komplikaci, která se nejčastěji objevuje ve třetím trimestru, vzácnější je i raná forma na počátku gravidity. Naprosto zásadní je včasná diagnostika, aby průběh nemoci neměl fatální následky. Umělé přerušení těhotenství nebo předčasný porod, to jsou v některých případech důsledky této nemoci, která postihuje nejčastěji prvorodičky v posledním trimestru těhotenství. Pokud se problém nepodchytí a nezačne řešit včas, v krajních případech může způsobit dokonce úmrtí nastávající maminky i plodu.

Podle posledních výzkumů onemocnění postihne v různých (méně závažných i těžších) formách pět až osm procent všech těhotných žen, které očekávají svého prvního potomka. Nemoc se častěji objevuje u žen s vícečetným těhotenstvím a u také starších rodiček nad 38 let věku. Co preeklampsii způsobuje, není zatím zcela jednoznačné objasněno, k rozvoji nemoci ale může dojít u zcela zdravé ženy a nástup může být velmi rychlý. Velmi pravděpodobně je vše vázáno na činnost placenty, která, pokud nefunguje, jak by měla, způsobí nedostatečný přísun kyslíku a nedostatečné prokrvení plodu (je porušen průtok krve pupečníkem), tudíž může dojít k pozastavení či zpomalení vývoje.

„Předpokládá se, že příčinou je porucha placentace, což znamená uchycení placenty na děložní stěnu na samém začátku těhotenství. Preeklampsie může přejít v takzvanou eklampsii, která se projeví křečemi a hlubokou ztrátou vědomí, při kterém jsou žena i plod přímo ohroženi na životě,“ vysvětluje gynekolog a porodník prof. MUDr. Pavel Calda, CSc.

Čtěte také: Ohrožení plodu kvasinkovou infekcí

Příznaky preeklampsie

Jaké má nemoc příznaky? Kdy zpozornět a vydat se raději za lékařem? Mezi charakteristické průvodní varovné signály patří zvýšení krevního tlaku a otoky končetin, případně i v obličeji. K těm se často přidružují silné bolesti hlavy, bolesti pod žebry, svalové záškuby v obličeji, závratě a nevolnosti nebo dokonce zvracení, zdvojené vidění či poruchy vidění. Typický je následně nález bílkoviny (mnohdy rovněž kyseliny močové) v moči.

Onemocnění obvykle nastupuje bez varování, proto je více než důležité nepodceňovat příznaky a vyhledat včas lékařskou pomoc.

Preeklampsie je těhotenské onemocnění doprovázené zvýšeným krevním tlakem (TK >140/90) s nálezem bílkoviny v moči. Časná preeklampsie vzniká do 34. týdne těhotenství, pozdní preeklampsie vzniká po 34. týdnu těhotenství. Když je při kombinovaném screeningovém vyšetření v prvním trimestru (anamnestické údaje pacientky, hodnota krevního tlaku, laboratorní vyšetření, ultrazvuk) zjištěna vyšší pravděpodobnost výskytu preeklampsie, je nemocné doporučené užívat kyselinu acetylsalicylovou v dávce 150 mg/denně již od 12. týdne těhotenství ve večerních hodinách. V jeho užívání se pak pokračuje až do konce 36. týdne. Pro odhalení preeklampsie v období druhého nebo třetího trimestru je rutinně prováděné měření krevního tlaku a sledování přítomnosti bílkoviny v moči.

Prevence preeklampsie

Co může nastávající maminka sama pro sebe udělat a na co dávat pozor, aby snížila na minimum riziko, že se u ní onemocnění vyvine? Primární a nejlepší cestou je, jakkoli to zní jako klišé, zdravý životní styl, což znamená pravidelný pohyb, dostatek spánku a odpočinku, vyvážený a pestrý jídelníček obohacený o antioxidanty (vitaminy C a E, zinek, selen, omega 3 mastné kyseliny), vyšší příjem bílkovin, udržování optimální tělesné hmotnosti a eliminovat množství soli ve stravě.

„Ženám, které mají zvýšené riziko rozvoje preeklampsie, doporučujeme stanovení rizika této nemoci na konci prvního trimestru, jako součást screeningového vyšetření plodu. Toto vyšetření se ale neprovádí všude, je proto na místě předem se informovat u konkrétního pracoviště. Těhotným se zvýšeným rizikem pak může lékař doporučit, aby začaly užívat 100 mg kyseliny acetylosalicylové,“ uvádí prof.

Čtěte také: Doporučení pro těhotné: Koupání v přírodě

Syndrom úmrtí plodu

Některá těhotenství dlouho prosperují bez problémů, ale pak se najednou stane to nejhorší: miminko v děloze zemře. Proč se to děje a jaký je následný postup lékařů? Úmrtí plodu v děloze může nastat z různých příčin. Syndrom úmrtí plodu neboli úmrtí dítěte v děloze jsou výrazy s totožným významem. Pojmenovávají jev, kdy i prosperujícímu miminku s dobrou prognózou přestane bít srdce, důsledkem čehož nastává jeho úmrtí. Následně se vyvolává porod a ženu čeká smutné období šestinedělí, během kterého se její tělo regeneruje.

Úmrtí plodu v děloze se často zaměňuje s pojmy spontánní potrat nebo zamlklé těhotenství.

• Zamlklý potrat - potrat nastává v časném stádiu těhotenství, mnohdy ještě předtím, než embryu začne bít srdíčko. Postupně dochází k zastavení růstu vyvíjejícího se embrya (po 10. týdnu těhotenství už jde o plod), a to bez jakýchkoli doprovodných příznaků, až nastane jeho odumření. Po zamlklém těhotenství se často provádí i kyretáž, tedy revize děložní dutiny.
• Spontánní potrat - hranice mezi spontánním potratem a úmrtím plodu v děloze není při jednočetném těhotenství striktně definována. Rozhodujícím faktorem je týden těhotenství (hraniční může být 22., 24. až 28. gestační týden), hmotnost plodu (obvykle se za hraniční udává 1 000 g) a částečně i způsob, jakým se přistupuje k vyčištění děložní dutiny (či se jedná o porod nebo kyretáž). Spontánní potrat může být ukončen revizí děložní dutiny, pokud se obsah děložní dutiny nevyčistí po potratu krvácením.
• Úmrtí plodu v děloze - nastává v pokročilých týdnech těhotenství, tedy ve třetím trimestru, přičemž hmotnost plodu je nad 1 000 g. Při jednočetném těhotenství se obvykle vyvolá porod, při vícečetném těhotenství se postupuje individuálně a přihlíží se ke stavu a prognóze druhého dvojčete.

Příznaky syndromu mrtvého plodu

Lékař úmrtí plodu v děloze potvrdí na základě absence srdeční aktivity dítěte. Provádí se ultrazvuk i tzv. monitor či jinak řečeno CTG vyšetření. To, že se s miminkem něco děje, však může (ovšem nemusí) vnímat i těhotná žena prostřednictvím následujících symptomů:

• Tělesná slabost, malátnost a únava - některé ženy, které si touto těžkou zkušeností prošly, zpětně uznaly, že se těsně před tím, než se zpráva o úmrtí plodu potvrdila, necítily ve své kůži. Vnímaly zvýšenou únavu a celkovou tělesnou slabost.
• Zvýšená tělesná teplota - nevyskytuje se vždy a může jít i o nepatrné zvýšení v desetinách stupně.
• Vaginální krvácení - často krvácení nastává při abrupci placenty či jiných placentárních problémech.
• Absence pohybů dítěte - ve třetím trimestru už o sobě dává děťátko znát, a to především pohyby, které mohou být časté a vyskytovat se pravidelně v jistých etapách dne. Pokud se miminko déle nehlásí a nereaguje pohyby ani na vnější podněty, těhotná žena by měla jít na kontrolu k lékaři.
• Kontrakční činnost dělohy - pokud jde o jediný symptom a kontrakce nejsou mimořádně výrazné, není snadné je rozeznat od poslíčků. Obvykle se však ke kontrakcím přidruží i krvácení spolu s únavou.

Nitroděložní úmrtí plodu označuje stav, kdy dojde k úmrtí dítěte v matčině děloze po 20. týdnu od oplodnění. Mezi příznaky spojené s nitroděložním úmrtím plodu patří vymizení jeho pohybů, přítomnost poševního krvácení, úbytek tělesné váhy matky, křeče v podbřišku a poševní výtok. Základní vyšetřovací metodou je ultrazvuk, kde primárním znakem potvrzujícím úmrtí plodu je průkaz nepřítomnosti jeho srdeční činnosti. Častěji, až v 70 % případů, dochází k úmrtí plodu po 28. týdnu těhotenství. Mezi nejčastější příčiny patří bakteriální infekce, vrozené vývojové vady plodu, vícečetná těhotenství a výskyt plodu s růstovou retardací. Mezi ovlivnitelné faktory zvyšující riziko výskytu úmrtí plodu na straně matky patří kouření či konzumace alkoholu a užívání drog.

Příčiny úmrtí plodu v děloze

Až v polovině případů se nepodaří určit přesnou příčinu hned a přibližně ve 20 % případů se nezjistí ani po pitvě miminka. Příčiny mohou být na straně plodu i matky, přičemž mezi nejčastější z nich patří:

Čtěte také: Ekologické těhotenství a porod

Příčiny na straně matky

• Preeklampsie - jde o poměrně časté těhotenské onemocnění s výrazným rizikem pro matku i plod. Mezi její charakteristické symptomy patří vysoký krevní tlak a zvýšená hladina bílkovin v moči. Pokud se preeklampsie nezachytí včas, může přerůst do dalších syndromů - eklampsie, se kterou se pojí tzv. eklamptický záchvat, případně závažnější stav s názvem HELLP syndrom.
• Placentární komplikace - nejčastěji se jedná o abrupci (předčasné odloučení) placenty nebo vcestnou placentu, která může zapříčinit rozsáhlé krvácení. Plod tím pádem nedostává potřebnou výživu ani kyslík, a pokud lékaři nezasáhnou včas, je ohroženo akutním nedostatkem kyslíku, který vede k jeho úmrtí během desítek minut.
• Onemocnění jater nebo cukrovka - nepříznivý zdravotní stav a onemocnění ženy před těhotenstvím zhoršují prognózu přežití pro vyvíjející se plod.
• Komplikace s pupečníkem - nejčastějšími příčinami úmrtí plodu v děloze, které způsobuje pupečník, jsou tzv. pravý uzel na pupeční šňůře či naléhání pupečníku.

Příčiny na straně plodu

• Genetické a vývojové vady - vrozené vývojové vady tvoří převážné procento příčin úmrtí plodu v děloze.
• Rozdílné Rh faktory krve matky a plodu - říká se tomu také tzv. Rh inkompatibilita. Rh faktor je znaménko plus nebo minus za krevní skupinou. Pokud má žena negativní Rh faktor a dítě pozitivní, v těhotenství to může vyvolat několik komplikací, a dokonce až úmrtí plodu.

Nitroděložní infekce

Každá těhotná žena je v průběhu gravidity vystavena působení choroboplodných zárodků, či už běžných (rýma, zánět průdušek, chřipka) nebo méně obvyklých (herpes, mononukleosa), některé infekce jsou mimo těhotenství banální, ale v těhotenství představují zvýšenou hrozbu pro dítě nebo i pro matku (toxoplazmóza, listerióza, plané neštovice). V naprosté většině případů matka svým imunitním systémem (nebo i s pomocí léků) infekcí úspěšně zvládne a pro dítě a jí samotnou nezůstanou žádné následky. Kromě toho úlohu sehrává i poševní imunita a čípek, který obsahuje hustý hlen s obrannými látkami, který chrání před přestupem infekce. K infekci dítěte může dojít dvěma základními způsoby: nitroděložně a během porodu. Typickým obrazem celkové infekce plodu je tzv. TORCH syndrom (zkratka Toxoplazmóza, Ostatní, Rubeola [zarděnky], Cytomegalovirus, Herpes).

Infekční nemoci a jejich vliv

Máme na mysli běžnou infekční rýmu, chřipku, zánět průdušek, angínu. Tyto infekce nejsou pro těhotenství nebezpečné, většinou imunita matky a placentární bariéra zabrání přechodu k dítěti. Snad dlouhotrvající horečky u chřipky by mohly ohrozit vývoj plodu, proto je vhodné chřipku vyležet a vyléčit. Téměř všechny tyto infekce můžou přímo, nebo nepřímo ohrozit vývoj plodu.

• Syfilis způsobují bakterie Treponema pallidum, přenáší se pohlavním stykem, v minulosti zřídka krevní transfuzí - teď jsou krevní přípravky pečlivě kontrolovány. Po 4. měsíci těhotenství treponemy prochází placentou a infikují plod. Můžou způsobit jeho odumření a potrat, nebo tzv. vrozenou syfilis s typickými projevy na plodu - změny v obličeji, zubech, nohách, játrech i mozku.
• HIV infekce se přenáší převážně sexuálním kontaktem. Je to chronické dlouhodobé onemocnění postihující imunitní systém. Přenáší se k plodu u cca. 15 % případů, při dobré léčbě je riziko přenosu méně než 2 %. Dítě se může nakazit již přechodem infekce v děloze, nebo během porodu, rizikové je i kojení. Virus nezpůsobuje ani potrat, ani předčasný porod, ani viditelně nepoškozuje plod.
• Genitální herpes je nejčastěji způsoben herpetickým virem 2, ale roste počet případů, kdy se může projevit i infekce běžným virem ústního oparu na pohlavních orgánech. Virus způsobuje infekci plodu zcela výjimečně, tehdy se to projeví jako TORCH syndrom. Dítě se častěji nakazí během porodu, proto v případě výsevu v čase porodu je potřeba rodit císařským řezem.
• Plané neštovice můžou mít v těhotenství u ženy závažný průběh. Při infekci v průběhu těhotenství můžou výjimečně způsobit i TORCH syndrom u plodu. Při výsevu u ženy v čase porodu hrozí velice závažná infekce novorozence, který se nakazí od matky. Proto se porodníci snaží porod oddálit až do doby, kdy bude mít matka protilátky, které dítě ochrání.
• Zarděnky (Rubeola) jsou nejnebezpečnější virovou nákazou pro těhotné. Způsobují vážné poškození plodu TORCH syndromem ve velkém procentu případů. Proto se přistoupilo k plošnému očkování populace.
• Cytomegalovirus způsobuje infekci podobnou angíně, ale nejčastěji nákaza probíhá bez projevů. V malém procentu případů se může nakazit plod a infekce plodu probíhá pod obrazem TORCH syndromu. Prevence neexistuje. Ohroženy jsou hlavně učitelky a vychovatelky, protože cytomegalovirus je často v dětských kolektivech.
• Listerióza je infekční onemocnění, které probíhá většinou naprosto banálně jako horečka, zvracení, bolesti svalů. Může probíhat i bezpříznakově. U lidí s oslabenou imunitou a u těhotných žen však může probíhat závažně až pod obrazem zánětu mozkových plen. Možno se infikovat z půdy, syrového masa, nedostatečně zpracovaných uzenin a nepasterizovaných sýrů.
• Toxoplazmóza je poměrně časté onemocnění, naprostá většina infekcí probíhá zcela nenápadně, až bezpříznakově. Nejčastěji se onemocnění projeví přechodnou horečkou, zduřením uzlin. Zřídka může dojít k zánětu oka, nebo zánětu mozku, zvláště u lidí s poruchou imunity. Těhotná, která překonala toxoplazmózu, je celý život chráněná před infekcí a její dítě není ohroženo. Nebezpečná pro dítě je jenom první infekce matky, když je získaná v průběhu těhotenství. U dítěte probíhá pod obrazem TORCH syndromu.

Vrozené vývojové vady

Pojem vrozená vývojová vada zahrnuje široké spektrum různých nemocí a postižení. Obecně znamená odchylku od normálního vývoje, která je pro svého nositele patologická a narušuje normální strukturu nebo funkci orgánů. Důležité je, že vznikne už v době nitroděložního vývoje, tedy během těhotenství.

Příčiny vrozených vad

Příčin vzniku vývojové vady je hodně a nelze je shrnout pod jeden název. Faktory vnějšího prostředí, které dovedou způsobit vznik vývojové vady, označujeme jako teratogeny. Vnitřní faktory můžeme nazvat genetické a chyba je buď v chromozomech, nebo v nějakém konkrétním genu. Porucha chromozomů (odborně chromozomální aberace) jednoduše řečeno znamená, že chromozom nebo jeho část přebývá či chybí. Taková vada vede zpravidla k mentální retardaci, mohou se přidružit i vady srdce a dalších orgánů. Pokud jsou postiženy pohlavní chromozomy, vznikají poruchy vývoje pohlavní soustavy. Vada může vzniknout i působením vnitřních a vnějších vlivů zároveň.

Prevence vrozených vad

Stejně jako mají vrozené vývojové vady více příčin, i možností prevence existuje víc. Určité věci ale pro zdraví svých dětí udělat můžeme. Prevence závisí i na tom, čím je vývojová vada způsobena. Pokud existuje nějaká vnější příčina, které můžete zabránit, určitě to udělejte. Vyvarujte se vlivu nebezpečných látek, počínaje alkoholem, rozpouštědel, léků. Pro úplnost dodejme, že ultrazvukové vyšetření vliv na vznik vývojových vad nemá. Už zde bylo zmíněno, že vývojovou vadu může způsobit i vysoká teplota a přehřátí, což neznamená jen horečnaté stavy, ale třeba i saunování a horké koupele.

Rozštěpové vady mají více příčin, obecně se jako prevence doporučuje užívání kyseliny listové ještě před početím a pak v prvních třech měsících těhotenství. Platí to zejména pro rozštěpové vady páteře, takzvané defekty neurální trubice (NTD). Je dobré vědět, že kyselina listová je vitamin, kterým se ale nelze předávkovat, protože přebytky se odplaví z těla močí. I úplně zdravý pár může počít dítě s nějakou vrozenou genetickou vadou. U Downova syndromu víme, že rizikovým faktorem je věk matky. U řady dalších příčiny teprve hledáme. Pro vznik vývojových vad je nejkritičtější první třetina těhotenství. Tedy doba, kdy se zakládají a vznikají všechny orgány. Platí to zejména u vad, kde je vliv vnějšího prostředí.

V naší republice funguje velmi propracovaný, i na evropské poměry špičkový screeningový program prenatální péče.

Vícečetné těhotenství

Za samostatný rizikový faktor těhotenství je také považováno těhotenství vícečetné. U vícečetného těhotenství se v děloze vyvíjí dva či více plodů. Nejčastěji se jedná o přítomnost plodů dvou, tedy gemini (dvojčata). Ty můžeme z pohledu jejich genetické informace rozdělit na jednovaječné a dvojvaječné. Pokud je při prvotrimestrálním ultrazvuku potvrzena přítomnost dvou či více vitálních plodů, jsou doporučené častější jak ambulantní, tak ultrazvukové kontroly. Jinak je rizikovost výskytu patologických stavů jako předčasný porod a poruchy růstu plodu u vícečetného těhotenství posuzována podobně jako u těhotenství jednočetného. Může být ale spojené i s některými specifickými stavy jako např. Výskyt předčasného porodu není u dvojčat neobvyklý, oproti graviditě jednočetné je až pětinásobný.

Vícečetná těhotenství jsou v poslední době pozorovány častěji, zejména v souvislosti s metodami umělého oplodnění. Například dvojčata se vyskytují v poměru 1 : 80 porodů, nicméně přítomnost dvou plodů v děloze v prvních 10 týdnech těhotenství bývá častější. Až v 50 % případů jedno z nich ale do ukončení 10. týdne zanikne, což se může projevit zašpiněním či slabým krvácením. V pozdějších týdnech těhotenství je ztráta jednoho plodu méně častá, pokud k ní ale dojde, je nejčastější příčinou vrozená vývojová vada. V případě, že těhotenství pokračuje, odumřelý plod v děloze spontánně zanikne. Komplikovanější situace může nastat u jednovaječných dvojčat, kde je vysoké riziko poškození přežívajícího plodu zejména z důvodu trombózy a infekce.

Syndrom transfuze mezi dvojčaty se vyskytuje jenom u dvojčat jednovaječných. Nejvyšší riziko jeho vzniku je mezi 16.-22. týdnem těhotenství. Je pravděpodobně způsoben cévními spojkami v placentě, které způsobují míchaní krve obou plodů. U jednoho se může rozvinout chudokrevnost a u druhého je červených krvinek přebytek. Ohroženy jsou tak plody oba.

Ultrazvukové vyšetření

Dále se provádí ultrazvukové vyšetření v 20.-22. týdnu, v 30.-32. týdnu a naposled v 35.-37.týdnu těhotenství. Při těchto vyšetřeních se hodnotí váhový odhad plodu a sledují se průtoky v děložních a pupečníkových cévách, sleduje se tvar a funkce placenty.

Předčasný porod

Předčasný porod je definován jako porod do 37. týdne těhotenství. Existují některé ukazatele, které mají ambulantního gynekologa upozornit na pacientku rizikovou z pohledu předčasného porodu. Jedná se zejména o anamnézu předčasného porodu či potratu v druhém trimestru těhotenství v minulosti a některých dalších ukazatelů při ultrazvukovém vyšetření a krevních testech. Při stanovení vyššího rizika předčasného porodu v prvním trimestru se doporučuje zavádění progesteronových vaginálních tablet ve večerních hodinách, a to až do 35. týdne těhotenství. Podobně se postupuje v případě nálezu zkrácení děložního hrdla na méně jak 2,5 cm od poloviny těhotenství. Jednou z možností odhalení rizika předčasného porodu je také stanovení fetálního fibronektinu z poševního sekretu mezi 20.-28. týdnem těhotenství.

Růstová retardace

Růstová retardace se dělí na časnou, která vzniká před 32. týdnem, a pozdní, po 32.týdnu těhotenství. Základní metodou její detekce je ultrazvukové vyšetření, při kterém se zaměřujeme zejména na průtoky v cévách vyživujících plod v 30.-32. týdnu a 35.-37. Pokud je při kombinovaném screeningu v prvním trimestru stanovené vyšší riziko růstové retardace plodu, tak se doporučuje užívat kyselinu acetylsalicylovou 150 mg denně na noc až do 34. týdne těhotenství.

tags: #fyziologické #těhotenství #a #ohrožení #plodu #rizikové

Oblíbené příspěvky:

• Ekologické aktivity prince Harryho
• Krása letniček ve vaší zahradě
• Ekologický Generel (Michal, 1985)
• Demoliční odpad a obnova jižní Moravy
• Alarmující nárůst CO2