Odpad iontů do moči: Co to je a jaké má význam?

Biochemická vyšetření při onemocněních ledvin a močových cest patří k základním vyšetřením, nezbytným pro stanovení diagnózy, sledování průběhu onemocnění a hodnocení účinků terapie. Ledviny se podílejí jak na homeostáze vody a iontů, tak na exkreci odpadních látek a proto sledujeme pomocí biochemických vyšetření převážně změny postihující tyto základní funkce. Vyšetření ledvin musí být komplexní, postupujeme však většinou od vyšetření jednodušších ke složitějším. Potřebné informace získáváme vyšetřením moči, jako konečného produktu funkce ledvin, vyšetřením koncentrace některých látek v krvi a v moči s následnými výpočty a pomocí funkčních testů.

Vyšetření moči

Provádí se z čerstvé, pokud možno ranní moči. Ranní moč vyšetřujeme proto, že v ní bývá nejvíce patologických součástí. Moč se získává nejlépe spontánní mikcí, od cévkování se ustupuje především pro možnost zanesení sekundární infekce do vývodných cest močových. Pacient musí být poučen o nutnosti očištění ústí uretry před mikcí. K vyšetření používáme tzv. střední proud moči. Močí se do suché, čistě vymyté, uzavíratelné nádoby, ve které nesmí být zbytky např. desinfekčních činidel, které by mohly ovlivnit výsledky chemické analýzy. U žen nevyšetřujeme moč v období menses nebo krátce před a po menses (erytrocyty v moči).

Chemické vyšetření moči

K chemickému důkazu přítomnosti jednotlivých patologických složek se dnes používají nejčastěji testační papírky naší i zahraniční provenience, kterými lze současně provést vyšetření až 10 parametrů.

Stanovení pH moči

Zjišťuje se zpravidla testačním proužkem impregnovaným acidobázickým indikátorem. Změny barvy srovnáváme s barevnou stupnicí a vyjadřujeme s přesností ± 0.5 pH.

Měření hustoty moči

Provádí se testačním proužkem, který reaguje s ionty přítomnými v měřené moči. Jejich koncentrace dobře koreluje s hustotou moče. Komplexotvorné činidlo uvolňuje protony (H+) v přítomnosti kationtů. Uvolněné protony reagují s acidobázickým indikátorem, bromthymolovou modří, a mění barvu indikátoru.

Čtěte také: Hospodářství s odpady v Holešově

Průkaz bílkoviny v moči

U testačních proužků se využívá tzv. proteinové chyby acidobázického indikátoru. Proužek je impregnován acidobázickým indikátorem a pufrem s pH v oblasti normálního barevného přechodu acidobázického indikátoru. V přítomnosti bílkoviny reaguje indikátor, jako by pH bylo alkaličtější a mění barvu. Silně alkalické moče jsou k vyšetření indikátorovým proužkem nevhodné, protože dávají falešně pozitivní reakce. Změna zbarvení indikátorového proužku se srovnává s barevnou stupnicí a tak se odhaduje semikvantitativně koncentrace bílkoviny ve vyšetřované moči.

Bílkovinu v moči lze denaturovat přidáním roztoku kyseliny sulfosalicylové. Projeví se to vznikem zákalu až sraženiny.

Průkaz krve v moči

K důkazu se používá testační proužek, který umožňuje orientační zjištění volného hemoglobinu, případně erytrocytů v moči. Hemoglobin volný nebo vázaný v erytrocytech uvolňuje z organického peroxidu kyslík a ten oxiduje redox indikátor, který je v redukované formě bezbarvý. Oxidovaný chromogen je na rozdíl od redukovaného zbarvený a to se projeví buď difuzním zbarvením proužku (volný hemoglobin) nebo vznikem barevných teček (erytrocyty). Falešně pozitivní reakce bývá v přítomnosti většího množství leukocytů nebo bakterií vybavených pseudoperoxidázovou aktivitou. Hodnocení je semikvantitativní srovnáním s barevnou stupnicí.

Zjištění leukocytů v moči

Nepřímé zjištění přítomnosti leukocytů v moči se provádí testačním proužkem (Leukophan, Cyturtest a j.). Pozitivita testu se projeví změnou barvy a je způsobena esterázovou aktivitou leukocytů.

Průkaz glukózy v moči

Průkaz glukózy v moči má význam hlavně pro zjišťování diabetu a některých renálních poruch. Provádí se specificky testačním proužkem napojeným redox indikátorem a enzymy glukozaoxidázou a peroxidázou. Ty katalyzují oxidaci glukózy na glukonolakton. Současně vzniklý peroxid vodíku se působením peroxidázy štěpí na vodu a kyslík. Vzniklý kyslík oxiduje redox indikátor, jehož oxidace se projeví změnou barvy. Citlivost zkoušky je nad 2 mmol/l. Falešná pozitivita se objevuje u močí obsahujících oxidující látky (chloramin, persteril, peroxid). Falešně negativní může být vyšetření močí s vysokou koncentrací redukujících látek (kys. askorbová).

Čtěte také: Dětské papírové pleny: složení a likvidace

Průkaz dusitanů v moči

Tímto testem zjišťujeme přítomnost bakterií, které jsou schopny měnit dusičnany v moči normálně přítomné, na dusitany. Jde zejména o Escherichia colli, Proteus, Klebsiella, Aerobacter, a o řadu dalších, které mohou vyvolávat infekce ledvin a močových cest. Vzniklé dusitany reagují s modifikovaným Griessovým činidlem za vzniku červeného zbarvení. Vyšetření je třeba provádět z čerstvé ranní moči.

Průkaz ketolátek v moči

Ketolátky se dokazují reakcí s nitroprussidem sodným v alkalickém prostředí (Legalova zkouška). Pozitivita se projeví změnou barvy testační zóny do fialové.

Průkaz urobilinogenu v moči

Stabilizovaná diazoniová sůl v kyselém prostředí reaguje s urobilinogenem téměř okamžitě za vzniku červeného azobarviva. To se projevuje změnou barvy testační zóny do růžovočervené. Falešně pozitívní reakci dávají některé léky. Test je specifičtější pro urobilinogen než dosud používaná zkouška s Ehrlichovým činidlem.

Průkaz bilirubinu v moči

Průkaz bilirubinu je založen na kopulační reakci bilirubinu s diazoniovou solí. Falešně negatívní výsledky mohou být způsobeny vysokou koncentrací kyseliny askorbové ve vyšetřované moči.

Vyšetření močového sedimentu

Jak pro semikvantitativní vyšetření, tak pro kvantitativní vyšetření močového sedimentu se užívají standardizované postupy, aby výsledky jednotlivých laboratoří byly dobře vzájemně srovnatelné. U semikvantitativních vyšetření močového sedimentu se bere ke zpracování ranní moč, která nemá být starší než 2 hodiny. Nelze-li dobu dodržet, konzervuje se moč přidáním několika kapek fenolu nebo 1 ml 10% roztoku thymolu v isopropanolu na 10 ml moči. U kvantitativního vyšetření dle Hamburgera se moč sbírá 3 hodiny. Dobu sběru je třeba udávat s přesností na minuty a do laboratoře se dodá celý objem nasbírané moče, který se přesně změří. Objem nemá být menší než 100 ml. Moč je nutné dodat do laboratoře co nejdříve po skončení sběru.

Čtěte také: Zdravotnický odpad a jeho definice

Hematúrie

Samotný chemický nález krve v moči není dostatečně průkazný pro hematurii. Vždy je nutné mikroskopické vyšetření močového sedimentu, které je pro hematurii jedině průkazné. Hematurie může být buď mikroskopická nebo makroskopická. U glomerulární erytrocyturii dojde při průchodu erytrocytu glomerulární membránou k deformaci tvarové a ke změně ve struktuře erytrocytární membrány. Rozlišení mezi erytrocyty, které glomerulární membránou prošly a ostatními je vcelku spolehlivě možné vyšetřením močového sedimentu ve fázovém kontrastu, kde jsou změny tvaru erytrocytů a struktury erytrocytární membrány dobře hodnotitelné.

Leukocyturie

Leukocyturie se vyskytuje u intersticiální nefritidy, zánětlivých onemocnění vývodných cest močových různé etiologie (bakteriální ev. virové infekce), u zánětů způsobených prvoky, plísněmi atd. Opakované leukocyturie bývají u malformací uropoetického ústrojí, při urolitiáze, event. u nádorů močových cest a močového měchýře.

Válce v moči

Válce vznikají výhradně v kanálcích ledvinových jako jejich odlitky. Matrix válců tvoří t.zv. Tammův-Horsfallův protein, což je mukoprotein secernovaný tubulárními buňkami. Jsou tvořeny aglutinovaným proteinem, který vypadává z moči v kyselém prostředí, v blízkosti isoelektrického bodu bílkovin. Jejich nález v moči je projevem proteinurie. V malém množství se mohou nacházet i v moči zdravých osob. Jejich matrix je tvořena Tammovým-Horsfallovým proteinem.

Granulované válce

Výklad vzniku granulovaných válců není jednotný. Soudí se, že granula jsou buď z rozpadlých tubulárních buněk, nebo z agregovaných sérových proteinů. Vyskytují se u glomerulárních erytrocyturií.

Leukocytární válce

Jsou tvořeny leukocyty. Nacházíme je v močích pacientů s intersticiální nefritidou.

Lipidové válce

Jsou velmi málo kontrastní a zachovají se pouze ve skutečně čerstvé moči. Prokazují se nejlépe v polarizovaném světle. Vyskytují se zároveň s masivní proteinurií. K lipidurii dochází díky zvýšené filtraci lipoproteinů. syndrom jsou typické buňky naplněné anisotropními lipidy - oválná tuková tělíska t.zv.

Epitelie v moči

Jsou buď kulaté, nepravidelně polygonální, kubické nebo fasetované, lehce větší než granulocyty s velkým jádrem a lehce granulovaným chromatinem, spíše basofilní. Jejich identifikace je obtížná. U těchto epitelií není možná lokalizace jejich původu do určité části urogenitálního traktu. Jejich tvar záleží na vrstvě epitelu, ze které pocházejí. Pocházejí ze zevního genitálu (vagina) a z uretry. Jsou charakteristické svými rozměry (velké), jsou ploché, event. kubické a mají ve srovnání s protoplazmou velmi malé jádro. S ostatními epiteliemi se nedají zaměnit.

Další elementy v moči

Dalšími elementy, které se v močovém sedimentu mohou vyskytovat, jsou bakterie, krystaly, kvasinky, plísně, trichomonády, občas spermie, vlákna textilu, granule pudru apod. Odhad intenzity bakteriurie je možný pouze ve zcela čerstvých močích; ve starších močích dochází k výraznému pomnožení bakterií. Kvasinky se nalézají zejména v močích diabetiků. Trichomonády lze nalézt jen v čerstvé moči jako organismy s typickým vířivým pohybem bičíku. Z krystalů můžeme nacházet urátové, fosfátové, oxalátové a další.

Kvantifikace bílkovin v moči

Při pozitívním nálezu bílkoviny v moči je užitečné zjistit i celkové množství bílkovin vyloučených za 24 hodin. 100 mg proteinů s maximem 150 mg. Část z toho množství tvoří bílkoviny plazmatické (albumin, IgG, IgA), část bílkoviny secernované v tubulech. Při normální diuréze je koncentrace bílkovin v moči tak nízká, že se běžnými metodami vůbec neprokáží. Kromě kvantifikace ztrát bílkovin je výhodné znát i spektrum vylučovaných proteinů k posouzení selektivity a k rozlišení původu proteinurie.

Typy proteinurie a jejich příčiny

Klasifikace proteinurií má značnou diagnostickou hodnotu.

• Prerenální proteinurie: Vzniká při vysokých plazmatických koncentracích nízkomolekulárních bílkovin, které i za fyziologických okolností mohou procházet do ultrafiltrátu. Tubulární resorpce může být rovněž normální, ale vzhledem ke zvýšené náloži část bílkovin uniká do moči, protože je překročena resorpční kapacita proximálního tubulu.
• Glomerulární proteinurie: Je projevem zvýšené propustnosti glomerulární stěny pro bílkoviny.
• Tubulární proteinurie: Je podmíněná sníženou tubulární resorpcí normálně profiltrovaných bílkovin. Je charakterizována zvýšeným vylučováním nízkomolekulárních bílkovin (mikroproteinů), které jsou za fyziologických podmínek v tubulech resorbovány (β2-mikroglobulin, α1-mikroglobulin, volné lehké řetězce imunoglobulinů).
• Smíšená proteinurie: Je kombinací neselektivní glomerulární proteinurie a tubulární proteinurie.
• Postrenální proteinurie: Vzniká při krvácení, nádorech a zánětech vývodných cest močových, kdy dochází k přímému průniku plazmy nebo exsudaci bílkovin do moči.
• Funkční proteinurie: Vysvětluje se změnami průtoku krve glomerulem. Setkáváme se s ní po velké fyzické námaze, prochladnutí, při horečkách nebo městnavém srdečním selhání.

Fyziologická proteinurie a albuminurie

Fyziologicky obsahuje moč velmi malé množství bílkovin, které není detekovatelné základními srážecími nebo kolorimetrickými technikami - mluvíme o tzv. fyziologické proteinurii. Zdravý dospělý člověk vyloučí močí při běžné fyzické aktivitě obvykle asi 50-80 mg bílkovin, maximálně 96 mg/m2 (tj. asi 150 mg) za 24 hodin („fyziologická proteinurie“). Mikroporézní struktura glomerulární bazální membrány brání průniku plazmatických bílkovin o Mr větší než 100 000-150 000 (např. IgG a IgA).

Močová exkrece albuminu fyziologicky nepřesahuje 30 mg/24 hodin (tj. 20 μg/min nebo asi 15-20 mg/l). Běžnými testy na proteinurii (pomocí diagnostických proužků, zkouškou s kyselinou sulfosalicylovou) však lze prokázat bílkovinu, až když koncentrace albuminu přesáhne asi 150 mg/l, tj. když je prakticky 10× zvýšená. Screeningové vyšetření albuminurie je cenné zejména u pacientů trpících diabetem mellitus 2. typu, ale i u ostatních poruch metabolismu glukózy a u hypertoniků. Zvýšení albuminurie je velmi citlivým ukazatelem poškození glomerulárního aparátu. Je to dáno tím, že albumin v malém množství prochází glomerulární membránou i fyziologicky. Za normálních okolností je ovšem téměř zcela resorbován v proximálních tubulech. Pro monitorování progrese onemocnění a řízení léčby je třeba albuminurii kvantifikovat přesněji. Stanovuje se albumin v moči sbírané přes noc a ztráty se přepočítávají na μg albuminu za minutu. Jinou možností je stanovení albuminu v prvním vzorku ranní moči a vypočítání poměru albumin/kreatinin.

Další vyšetření ledvin

Stanovení kreatininu

Kreatinin vzniká z kreatinu neenzymovou dehydratací. Protože jde o konečný produkt svalového metabolizmu, je velikost svalové hmoty jedním z určujících faktorů koncentrace kreatininu v krvi. Druhým faktorem je vylučování kreatininu z krve ledvinami. Pro stanovení kreatininu v séru i v moči se dosud používají metody založené na nespecifické Jaffého reakci s kyselinou pikrovou v alkalickém prostředí. Kromě kreatininu se uplatňují i t.zv. nespecifické Jaffé-pozitivní chromogeny, jako jsou některé oxokyseliny, kyselina askorbová a pod. Různé metodické úpravy se sice snaží vliv nespecifických chromogenů eliminovat, přesto ale při stanovování koncentrace kreatininu dostáváme díky nim hodnoty až o 10 mmol/l vyšší. nespecifických chromogenů ovšem nebývá konstantní. Koncentrace kreatininu se mění v závislosti na svalové činnosti, na příjmu exogenního kreatininu potravou a na změnách v renálním vylučování. Vztah mezi koncentrací kreatininu a glomerulární filtrací je hyperbolický. Pokles glomerulární filtrace způsobí vzestup koncentrace kreatininu v séru až při poklesu na 50 % původní hodnoty.

Stanovení urey

Urea vzniká jako produkt metabolismu bílkovin. Metabolizováním 2.9 g bílkovin vzniká 1 g urey.

• obsah proteinů v dietě.
• zvýšený katabolismus bílkovin - při horečce, sepsi, hladovění, krvácení do GIT, po podání kortikoidů atd.

Urea je vylučována glomerulární filtrací, na rozdíl od kreatininu je ale zpětně resorbována. Koncentrace sérové urey se mění v závislosti na poklesu filtrace pod 30 % původní hodnoty (kreatinin pod 50 %). V proximálním tubulu se zpětně resorbuje 40 - 50 % profiltrované urey. V distálním tubulu závisí resorbce na tom, zda je vylučována koncentrovaná, či zředěná moč. Za podmínek vodní diurézy je urea resorbovaná pouze v proximálním tubulu. Při antidiuréze se v distálním tubulu výrazně projeví zpětná resorbce až 60 % urey. Proto se dehydratace organizmu projevuje vzestupem koncentrace urey v séru. U pacientů dobře hydratovaných a při vyvážené dietě je clearance urey proporcionální glomerulární filtraci. Pokles koncentrace močoviny na základě poškození jaterního parenchymu nastává až v době, kdy jsou játra na pokraji selhání. Stanovení močoviny má význam v diferenciální diagnostice prerenálního a renálního selhání. U prerenálního postižení způsobovaného hlavně dehydratací, stoupá koncentrace urey v séru výrazněji než koncentrace kreatininu.

Diuretika

Diuretika jsou heterogenní skupinou léčiv, jejichž společnou vlastností je zvýšené vylučování vody a některých iontů (zejména natria a kalia). Jsou určena k léčbě hypertenze nebo k léčbě stavů spojených s retencí sodíku a vody. Vedle těchto „základních“ indikací mohou být jednotlivá diuretika užívána v situacích specifických. Takovým příkladem je aplikace hydrochlorothiazidu ke snížení kalciurie při urolitiáze, furosemidu k udržení reziduální diurézy u renálního selhání či ke snížení hladiny kalia při hyperkalemii, event. Jednotlivá diuretika působí na různých etážích - na úrovni vas afferens, v proximálním tubulu, v Henleho kličce, v distálním tubulu či ve sběrném kanálku.

Primárním účinkem těchto diuretik je útlum zpětné resorpce sodíku (či dalších iontů) v různých etážích nefronu. Větší osmotická nálož je následována sekundárním snížením resorpce vody z primární moči. Místo působení diuretik v nefronu má zásadní vliv na mohutnost diuretické odpovědi. V proximálním tubulu jsou reabsorbovány asi dvě třetiny natria a vody, v Henleho kličce asi čtvrtina a v distálním tubulu pouze 5-10 %; sběrný kanálek je prakticky propustný pouze pro vodu. Diuretika působící v ascendentní části Henleho kličky (kličková diuretika).

K diuretikům jsou často počítány i blokátory mineralokortikoidních (aldosteronových) receptorů - spironolakton a eplerenon. Jejich diuretický účinek je relativně malý, nicméně v indikaci léčby rezistentní hypertenze či retence tekutin je jejich působení neocenitelné. V této indikaci se uplatňuje komplexní účinek, nikoli pouze natriuréza a diuréza.

Kličková diuretika mají nejmohutnější diuretický účinek, v našich podmínkách jsou reprezentována furosemidem. Primárním účinkem kličkových diuretik je zvýšení renální eliminace vody a sodíkových, draslíkových, vápníkových či hořčíkových kationtů spolu s anionty chloridovými. Nejčastější indikací je nutnost úpravy retence vody v organismu. Účinek furosemidu je rychlý a relativně krátký (po nitrožilní aplikaci účinek nastupuje za 2-5 minut, po perorálním podání během 30-60 minut a trvá 2-6 hodin). Mohutnost odpovědi závisí na dávce, velmi široké terapeutické okno umožňuje volbu od 20 mg do 1 000 mg denně. Renální selhání zpravidla vyžaduje léčbu vyššími dávkami.

Diuretika distálního tubulu působí v místě, kde je již většina natria a vody resorbována. Mají proto menší diuretický potenciál a jsou neúčinná u pacientů s těžší poruchou funkce ledvin. Porovnáme‑li kličková diuretika s diuretiky distálního tubulu, pak vidíme řadu rozdílů. Předností této skupiny diuretik je dlouhá doba účinku, při jedné denní dávce efekt trvá u indapamidu a chlorthalidonu nejméně 24 hodin. To, spolu s pomalým nástupem účinku, je činí výhodnými v léčbě hypertenze, naopak méně vhodné jsou k léčbě významnější retence tekutin.

Diuretika distálního tubulu (u nás jsou dostupné indapamid, chlorthalidon a hydrochlorothiazid) jsou někdy označována též jako diuretika thiazidového typu. Společnou vlastností je inhibice aktivity Na+/Cl‑ kotransportéru (NCC). Ve srovnání s kličkovými diuretiky je více vyjádřen účinek na snížení krevního tlaku, menší je však vliv na pokles retence tekutin a sklon k hypovolemii. Biologická dostupnost diuretik thiazidové skupiny se při perorálním podání pohybuje kolem 70 %, nástup účinku je v porovnání s furosemidem pomalejší. Poločas plazmatické eliminace se liší - u hydrochlorothiazidu je relativně krátký (2-9 hodin), u indapamidu a u chlorthalidonu se naopak pohybuje v desítkách hodin.

Jediným představitelem kalium‑šetřících diuretik je amilorid, užívaný pouze ke snížení negativní bilance kalia při léčbě diuretiky thiazidového typu. Jejich účinek je relativně slabý.

Blokátory mineralokortikoidních receptorů, patřící spíše do skupiny inhibující RAAS, bývají někdy řazeny do skupiny diuretik. Inhibují účinek aldosteronu na úrovni periferních receptorů v různých orgánech, především však v ledvinách, v myokardu a v cévách. Na straně jedné mají ve středních a vyšších dávkách mírný diuretický a významný kalium‑retenční účinek, na straně druhé již v nízkých dávkách snižují proliferaci vaziva v myokardu a v cévní stěně. Kardioprotektivní a vazoprotektivní účinek je nejméně stejně důležitý jako diuretický.

Nejvýznamnější indikací diuretik je bezesporu léčba hypertenze, onemocnění postihující nejméně třetinu dospělé populace. Přednostně zde podáváme diuretika distálního tubulu (diuretika thiazidového typu), tedy indapamid, chlorthalidon a hydrochlorothiazid, event. metipamid. Stejně jako ostatní antihypertenziva základní řady (inhibitory ACE, sartany, blokátory kalciového kanálu a beta‑blokátory) mají i diuretika doložen nejen pokles krevního tlaku, ale zejména příznivý efekt na prognózu nemocných. Doporučené postupy se shodují na užití diuretik zpravidla jako druhé či třetí volby do kombinace s inhibitorem ACE či sartanem, event. do trojkombinace po přidání blokátoru kalciového kanálu k lékům blokujícím RAAS. Chybou by bylo nepodat diuretikum do trojkombinace. Důvodem k preferenci diuretik do kombinace (s evidencí IA) je zejména jejich dopad na pokles krevního tlaku, který je výraznější než přidání jiných antihypertenziv, a dobře doložený vliv na snížení mortality a kardiovaskulární morbidity. Volba diuretika, jako další volby do kombinace s inhibitory ACE či se sartany, vyplývá ze skutečnosti, že předchozí inhibice RAAS sníží riziko nežádoucích metabolických účinků diuretik distálního tubulu na inzulinovou rezistenci a na depleci kalia.

tags: #odpad #iontu #do #moci #co #to

Oblíbené příspěvky:

• Program Zlepšování Kvality Ovzduší
• Co je vizuální smog?
• Tipy pro orientaci v terénu
• Oslavte Mezinárodní den přírody
• Informace k mobilnímu svozu nebezpečného odpadu Radlice