Neklidný spánek u dětí: Příčiny, projevy a řešení

Spánek je u člověka jakýmsi ukazatelem - „lakmusovým papírkem“, citlivě reagujícím na jeho duševní pohodu či nepohodu. Poruchy spánku se mohou projevovat jak neschopností dostatečně se vyspat, tak nadměrnou potřebou spánku.

Příčiny neklidného spánku u dětí

U dítěte se nejprve zajímáme, co se s ním děje, jestli dítě samo ví, proč špatně spí. Pak nás zajímá spánkový režim, snažíme se pomocí rituálů před spaním dítě zklidnit a připravit na spánek. Dále také upravit podmínky pro spaní - klid, větraná místnost bez většího počtu květin, pohodlné lůžko.

V důsledku nedostatečně dlouhého nebo nekvalitního spánku dochází ke zhoršení kognitivních funkcí (paměti, koncentrace, abstraktního myšlení a exekutivních funkcí zahrnujících plánování a řešení úkolů) s následným zhoršením školního prospěchu, k poruchám chování (hyperaktivita, impulsivita), ke změnám nálady a emocí (podrážděnost, agresivita, úzkostnost, labilita nálady).

Kombinace příznaků hyperaktivity, nesoustředěnosti a impulzivity může zcela napodobovat diagnózu poruchy koncentrace s hyperaktivitou (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD). Poruchy dýchání ve spánku mohou být pravděpodobně spojeny i s trvalým kognitivním postižením, s rizikem pozdějšího rozvoje kardiovaskulárního onemocnění a aterosklerózy.

Zvýšená denní spavost je u dětí často přehlížena nebo považována za lenost, nedostatek inteligence a motivace. Diagnostickým problémem bývají i poruchy cirkadiánního rytmu, zejména syndrom zpožděného usínání. Důsledkem je obtížné probouzení, pozdní příchody do školy, únava a ospalost při vyučování. Obtížné večerní usínání starší děti kompenzují užíváním hypnotik, někdy i alkoholem.

Čtěte také: Podmínky účasti: Neočkované dítě a škola

Diagnostika poruch spánku

Základní otázky na délku a kvalitu spánku patří k primární pediatrické péči. Základní vyšetřovací metodou je celonoční polysomnografie (PSG). Její součástí je videomonitorace, elekreoencefalografický záznam (EEG), elektromyografie (EMG) svalů brady (m. mentalis či submentalis), elektrookulogram (EOG), registrace dýchacích parametrů a frekvence srdeční akce (elektrokardiogram, EKG).

Monitorace je zpravidla rozšířena o transkutánní oxymetrii a EMG svalů bérce. Hypnogram je grafickým znázorněním jednotlivých spánkových stadií a cyklického střídání NREM a REM spánku. Pro odlišení parasomnie a noční epilepsie je někdy nutné doplnění noční EEG videomonitorace. Polygrafickým vyšetřením v průběhu dne - testem mnohočetné latence usnutí (MSLT) - lze v pravidelných intervalech určovat i míru denní spavosti.

Orientační informaci o poruchách spánku přináší i spánkový kalendář a aktigrafické monitorování. Specializovaná spánková vyšetření v dětském věku jsou v současné době prováděna na třech v České republice akreditovaných pracovištích: v Centru pro poruchy spánku a bdění na Neurologické klinice 1. LF UK a VFN, na Klinice dětské neurologie 2.

Klasifikace poruch spánku

Současná mezinárodní klasifikace dělí poruchy spánku do šesti základních skupin:

1. Insomnie
2. Poruchy dýchání ve spánku
3. Hypersomnie
4. Poruchy cirkadiánní rytmicity
5. Parasomnie
6. Abnormní pohyby během spánku

1. Insomnie

Insomnie je definována jako obtížné a prodloužené usínání, opakované noční probouzení nebo předčasné ranní probouzení. U kojenců je nejčastější porucha spánku z naučených asociací při usínání, která se projevuje především opakovanými nočními probouzeními. Dítě se nenaučilo usínat samostatně, bez přítomnosti rodičů a ve své postýlce, ale má usínání spojené například s kojením, krmením z láhve, chováním a podobně.

Čtěte také: Postupy v pripade Patrani Dite V Ohrozeni

Tyto podmínky pak vyžaduje i při nočních probouzeních. Při nesplnění podmínek je opětovné usnutí obtížné a porucha se stává vyčerpávající i pro rodiče. Noční probouzení je u starších kojenců a batolat někdy spojeno s konzumací většího množství tekutiny - tzv. syndrom nočního ujídání/upíjení. U batolat a předškolních dětí se projevuje porucha spánku z nedostatku režimu. Dítě odmítá ulehnout ve stanovenou dobu a vyžaduje četné ústupky - opět se jedná o chybu výchovnou, kdy rodiče nejsou schopni dítěti vytvořit pevný a stálý denní režim.

Jen malé procento nespavosti je v tomto věku způsobené organickými příčinami (potravinová alergie, zejména na kravské mléko, gastroesofageální reflux, koliky). V předškolním a školním věku je spánek velmi stabilní a nespavost je vzácná.

2. Poruchy dýchání ve spánku

Hlavním problémem je syndrom spánkové apnoe, který se projevuje opakovanou zástavou (apnoe) nebo omezením (hypopnoe) dýchání během spánku. Obvykle se vyskytuje obstrukční spánková apnoe (OSA), způsobená úplnou nebo částečnou obstrukcí horních cest dýchacích. Nejčastější příčinou jsou hypetrofické adenoidní vegetace, nebo zvětšené tonzily (párové krční mandle).

Při vzniku se může uplatňovat i genetická predispozice. Prvním příznakem počínající obstrukce v dýchacích cestách je chrápání, v případě OSA provázené apnoickými pauzami, ztíženým dýcháním, abnormální polohou ve spánku (například záklonem hlavy), neklidným spánkem, zvýšeným pocením; častější je výskyt parasomnií (například enurézy, náměsíčnosti). Ranní probouzení bývá provázené pocitem sucha v ústech a bolestí hlavy.

Závažná OSA může vést k poruše růstu, neprospívání a kardiovaskulárním komplikacím (plicní hypertenze, cor pulmonale). Prevalence obstrukční spánkové apnoe je u předškolních a školních dětí dvě až tři procenta, rizikovým faktorem je obezita. Chrápání je příznakem OSA u dvaceti procent dětí, v ostatních případech jde o prosté chrápání (bez apnoických pauz).

Čtěte také: Krize ve vazbě

Ke spolehlivému odlišení OSA a chrápání je nutné polysomnografické vyšetření; je však pravděpodobné, že i prosté chrápání může mít stejné důsledky jako OSA. Léčbou obstrukční spánkové apnoe je nejlépe současné odstranění adenoidních vegetací a tonzil, bez ohledu na jejich absolutní velikost. V současné době se stále více uplatňuje i konzervativní postup v podobě lokální aplikace kortikosteroidů, u kterých se uplatňuje antiedematózní i protizánětlivý účinek s následným zmenšením adenoidních vegetací.

3. Hypersomnie

Nejčastější příčinou takzvané centrální hypersomnie je narkolepsie. Onemocnění je charakterizováno nadměrnou denní spavostí imperativního rázu a zpravidla i kataplexií (náhlou svalovou atonií při emočním podnětu), hypnagogickými halucinacemi a stavy spánkové obrny. Narkolepsie se u dětí projevuje atypicky celkově zvýšenou potřebou spánku (delší noční spánek, odpolední spánek), imperativní usínání je nejčastější v průběhu vyučování.

Kataplexie nebývá prvním příznakem, ale s různým časovým odstupem se objevuje až u osmdesáti procent pacientů (narkolepsie s kataplexií). Při narkolepsii dochází k poruše regulace rytmu spánku a bdění, především k patologickému průniku paradoxního (REM) spánku, který je diagnosticky cenný zejména při denním polysomnografickém vyšetření (MSLT). Příčinou narkolepsie-kataplexie je deficit neuropeptidu hypokretinu (orexinu) v hypothalamu a předpokládán je autoimunitní podklad onemocnění při výrazné genetické predispozici v HLA systému.

V terapii je nutná úprava životního režimu s plánovanými odpočinky a přiměřenou fyzickou aktivitou. Denní spavost ovlivňují centrální stimulancia (methylfenidát) či modafinil, k ovlivnění kataplexie a dalších příznaků spojených s REM spánkem se užívají tricyklická antidepresiva či inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, nověji i oxybát sodný.

Prodloužený noční spánek a zvýšená spavost během dne může být projevem idiopatické hypersomnie. Potřeba spánku je zvýšena na dvanáct až šestnáct hodin denně; prodloužený noční spánek je často spojen s obtížným probouzením (spánkovou opilostí) a stavy spánku o trvání několika hodin v průběhu dne.

4. Poruchy cirkadiánní rytmicity

Porucha rytmu spánku a bdění s pozdním usínáním a obtížným ranním vstáváním (takzvaný syndrom zpožděného usínání, sleep delay) se vyskytuje až u sedmi procent adolescentní populace. Při nutnosti ranního vstávání v době školní docházky dochází k trvalému deficitu zejména ranní REM fáze a ke stavům imperativního usínání během dne.

Pro stanovení diagnózy je důležité pravidelné vedení spánkového deníku, eventuálně aktigtrafické monitorování.

5. Parasomnie

U předškolních a školních dětí jsou časté (s prevalencí pět až patnáct procent) tzv. parasomnie s poruchou probouzecích mechanismů ze synchronního (NREM) spánku. Klinické projevy zahrnují probuzení se zmateností, náměsíčnost (somnambulismus) a noční děsy (pavor nocturnus). Společným patofyziologickým mechanismem je nedokonalé, částečné probuzení z hlubokého NREM spánku, většinou v první třetině noci.

Významná je vazba na věkové období (v dospělosti výskyt klesá na jedno až pět procent). Náměsíčnost je komplexní automatické jednání zahrnující chůzi, někdy dítě vykonává i složitější činnosti (nebezpečí vypadnutí z okna či balkonu s rizikem zranění). Noční děsy jsou spojené s náhlým posazením se na posteli, křikem, pláčem a výrazem intenzivního strachu s aktivací autonomního systému (tachykardie, mydriasa, pocení, zrudnutí). Trvání parasomnických stavů může být od několika minut až do půl hodiny (vzácně), jsou spojené s obtížnou probuditelností, zmateností, špatnou koordinací pohybů a tendencí k agresivnímu jednání při pokusu o probuzení.

Terapie spočívá v pravidelném spánkovém režimu a zabezpečení prostředí proti úrazu. Doporučuje se dítě nebudit, aby se nezvýšilo riziko prodloužení příhody a agresivity. V případě častého výskytu (více než čtyřikrát za měsíc)nebo nebezpečného chování se na přechodnou dobu (tři až šest měsíců) podávají benzodiazepiny, felbamát, vzácně tricyklická antidepresiva.

Druhým typem parasomnií jsou parasomnie vázané na REM spánek. Nejčastějším typem jsou takzvané noční můry, časté zejména v předškolním či časně školním věku. Dítě se probudí vyděšené a s pláčem, ale s aktuální vzpomínkou na sen. V pozdějším školním věku a v průběhu adolescence se setkáváme s izolovanými stavy spánkové obrny, které jsou často podmíněny nepravidelnostmi spánkového režimu, stresovými okolnostmi, případně genetickou predispozicí.

Stav o trvání vteřin až minut se objevuje buď při usínání, nebo při probouzení, dítě je při tomto stavu plně bdělé, ale s nemožností jakéhokoliv pohybu. Méně často se setkáváme u dětí s poruchou chování vázanou na REM spánek, kdy děti v důsledku poruchy regulace svalového tonu při REM spánku mohou pod vlivem snů jednat. Nejčastějším obrazem je motorický neklid - bouchání o zeď, kopání, tleskání, vokalizace. Mohou být však napodobeny i složitější snové děje s průvodní agresivitou a případnými následnými úrazy.

Noční enuréza může vznikat častěji v průběhu NREM, vzácněji i REM spánku a je definována jako opakovaná mimovolní mikce během spánku po pátém roce věku. Primární enuréza je považována převážně za parasomnii s poruchou probouzecích mechanismů, kdy signály z naplněného močového měchýře nezpůsobí adekvátní probuzení. Na vzniku se podílí opožděné vyzrávání koordinace močového měchýře, jeho menší funkční kapacita a změny aktivity detrusoru. Výskyt je častější u chlapců, výrazný je opět genetický podíl.

Enuréza se vyskytuje převážně v hlubokém spánku, často bývá spojena s výskytem obstrukční spánkové aponoe a jinými parasomniemi.

6. Abnormní pohyby během spánku

Syndrom neklidných nohou se projevuje nucením k pohybu zpravidla dolními končetinami, spojeným s nepříjemnými pocity (pálení, mravenčení, pocit bolesti). Pohyb postiženou končetinou přináší částečnou či úplnou úlevu. Potíže se vyskytují v klidu (například při delším sezení) a zvýrazňují večer a v noci, kdy brání usnutí nebo vedou k opakovaným probuzením. Výskyt je často rodinný, obtíže postihují jedno až dvě procenta dětí.

Nutné je odlišení od růstových bolestí, u kterých pohyb úlevu nepřináší, a odlišná je i lokalizace bolestí (stehenní, podkolení oblast). Až osmdesát procent pacientů se syndromem neklidných nohou má současně periodické pohyby končetinami, což jsou krátké (půl vteřiny až pět vteřin) flekční, rytmicky se opakující pohyby (v intervalu dvacet až čtyřicet vteřin) nejčastěji jedné dolní končetiny. Podkladem obou onemocnění je porucha dopaminergního přenosu v bazálních gangliích při současném deficitu železa.

Obě onemocnění jsou v dětském věku výrazně poddiagnostikována a mohou vést k denní únavě až ospalosti. Mezi časté projevy v dětství patří i skřípání zuby (bruxismus) ve spánku, které je fyziologické u kojenců a malých batolat při prořezávání zoubků. Později jde o patologický stav, související často s dalšími vývojovými poruchami chování, učení, řeči a mnohdy bývá spojen i s parasomniemi.

Obdobná je i patogeneze rytmických pohybů, které bývají někdy označovány jako „jactatio capitis“. Rytmické pohyby se často objevují při usínání větších kojenců a batolat, kdy se opět považují za fyziologický mechanismus maturace vestibulárního aparátu. Přetrvávají-li však u větších dětí, případně i v dospělosti, jde vždy o patologii. Projevují se buď rytmickými údery hlavy o podložku, hranu postýlky a podobně, či kývavými pohyby hlavy ze strany na stranu.

Důsledky a léčba poruch spánku

Nutnost včasné diagnostiky a případné léčby poruch spánku vyplývá z jejich vysoké prevalence a možných zdravotních důsledků. Nespavost u kojenců a batolat může být spojena s rizikem vzniku poruch chování v pozdějším věku. Nepozornost, hyperaktivita a špatný školní prospěch mohou být důsledkem poruchy nočního spánku - nejčastěji spánkové apnoe, u které - je-li neléčena - hrozí i zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací.

Nadměrná potřeba denního spánku u narkolepsie vede sekundárně rovněž k poruchám pozornosti a zhoršení školních výsledků. Parasomnie je nutno vždy odlišit od epilepsie, a není-li diagnóza jednoznačná z anamnézy, je nutno ji podložit vyšetřením video-PSG či video-EEG monitorace. Mimovolné pohyby ve spánku, vyvolávající probouzecí reakce a sníženou efektivitu spánku, mohou rovněž vést ke snížené pozornosti při školním vyučování a k denní ospalosti.

tags: #po #škole #v #přírodě #neklidný #spánek

Oblíbené příspěvky:

• Široké 3D fototapety s přírodními motivy: Podrobný pohled
• Podrobnosti o frýdecké skládce
• Gorily v divočině: Zajímavosti
• Firmy a udržitelnost v ČR
• Program SNG: Z Akademie do přírody