Článek se zabývá problematikou dospělých pacientů s primární poruchou vědomí, zahrnující stavy soporu a kómatu, a související ošetřovatelskou péčí. Poruchy vědomí se dělí na kvalitativní a kvantitativní. Mezi kvalitativní poruchy patří amence (zmatenost), pacient je dezorientovaný v čase i místě (můžou se objevovat poruchy vnímání a neklid), a delirium. Mezi kvantitativní poruchy patří synkopa, sopor a kóma. Porucha vědomí může doprovázet některé chorobné stavy.
K poruše vědomí dochází například při poškození mozkové tkáně (krvácení, tumor, zánět, úraz), při poruše mozkového prokrvení (trombóza, embolie), při oběhovém selhání, u diabetes mellitus či při intoxikaci.
Stavy vědomí podle uvědomění a bdělosti
Rozlišujeme základní 3 možnosti reakce pacienta. Stavy, které nekončí samy. Mají delší vývoj.
- Somnolence: Podobá se zvýšené ospalosti. - komunikuje, ale je zmatený. Pacient má malou až žádnou spontánní aktivitu, sfinktery ovládá. Reaguje na slova, popřípadě jemný dotek. Nejde o spánek, pacient probuzený ze spánku je nadále bdělý. Na somnolentního pacienta musíte opakovaně mluvit, jinak opět usíná (verbal responsive).
- Sopor: Nereaguje na běžné, ale pouze na silnější podněty, např. pevný stisk ruky, zatřesení,odpověď na bolestivý podnět je obvykle motorická - zamrkání, pohyb ruky, zvuky, slovní odpověď chybí, spíše slova, či zvuky (pain responsive).
- Kóma: Nejtěžší stav poruchy vědomí. postižený leží v pasivní poloze,tělo je bezvládné, dýchání většinou zpomalené. Vyhasínají základní reflexy, např. zornice přestávají reagovat na osvit. Sfinktery neovládá.
Mozková smrt
Nastane tehdy, pokud dojde k úplné ireverzibilní ztrátě všech mozkových funkcí. Dojde k zástavě spontánního dýchání, je vyhaslá fotoreakce a reakce na bolest. Kmenové reflexy jsou rovněž vyhaslé. Při angiografii se prokáže zástava mozkové cirkulace. Mozková smrt je považována za smrt jedince. Opravňuje lékaře k ukončení resuscitace a použití vhodných orgánů k transplantaci.
Diagnostika a hodnocení
Pro posouzení stavu vědomí je nejčastěji užívána stupnice Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí, Glasgow Coma Scale (GCS). Škála byla původně vytvořena pro dospělé pacienty s kraniocerebrálním poraněním. U malých dětí starších 3 let věku se používá modifikace GCS pro děti, u dětí mladších 3 let je vypracována stupnice Best Possible Coma Score založená na posouzení maximálních schopností vzhledem k maturaci (Reilly et all.).
Čtěte také: Inspirace pro ubytování v přírodě
Pro lepší prognostickou informaci může být ještě rozšířena o hodnocení zornicové reakce, pak se nazývá Glasgow Coma Scale - Pupils (GCS-P). Pro hodnocení v situacích, u kterých nelze testovat verbální odpověď (intubace, afázie), lze verbální subskóre odhadovat jasně formulovaným postupem (predikované GCS), ale je vhodnější škála Full Outline of UnResponsiveness (FOUR). Stupnice pomáhá hodnotit stav vědomí pacienta a změny, ke kterým dochází v průběhu hospitalizace. Pro monitoring vývoje konkrétního pacienta nemá být používané celkové skóre, ale zápis jednotlivých subskórů . Celkové skóre slouží pro hodnocení skupin pacientů. Škálu nelze využít u pacientů s myorelaxací.
Výsledné skóre vzniká součtem tří hodnot, kde každá číselná hodnota odpovídá nejvyššímu dosaženému stupni odpovědi pacienta na daný podnět. (Skóre může být zkresleno přidruženými onemocněními či poruchami pacienta, nehodnotí lateralizaci příznaků.) Pokud se používá odhadované verbální subskóre (intubovaný pacient či afázie), počítá verbální složka z motorické a oční reakce. Hodnoty GCS se mohou pohybovat pouze v intervalu 15-3. Pro správné určení skóre je třeba reflektovat při hodnocení další komorbidity, které ovlivňují výsledek hodnocení, ale nejsou projevem poruchy vědomí. Nehodnotíme lokalizované patologie, ale celkový stav CNS. Např. GCS 15 samozřejmě dosahuje i kvadruplegický pacient s expresivní afázii, i když to tak na první pohled nevypadá.
Vyšetření kmenových reflexů
Kmenové reflexy jsou nepodmíněné reflexy, jejichž vyšetření nevyžaduje spolupráci nemocného. Odpovídají určitým etážím kmene (je zde jejich centrum), dle jejich výbavnosti či nevýbavnosti lze usuzovat na postiženou etáž.
Oko panenky (okulocefalický reflex)
Pacient v bezvědomí leží na zádech, vyšetřující drží pacientovu hlavu oběma rukama. Oči bezvědomého fixují bod před sebou. Vyšetřující rychle a šetrně otáčí hlavou ze strany na stranu, přičemž oči nemocného pořád fixují jeden bod, tedy se otáčí proti směru pohybu. Tento nález svědčí pro intaktní kmenové funkce a lézi v diencefalu či hemisférách. Pokud by oči jeden bod nefixovaly a otáčely se spolu s hlavou, svědčilo by to pro kmenovou lézi.
Kalorický test
Pacient leží na zádech, vyšetřující mu flektuje hlavu cca o 30°. Do zevního zvukovodu se pomalu aplikuje 20 ml studené vody (0 °C). Při intaktních kmenových funkcích po chvíli oči deviují ke straně dráždění. Při kmenové lézi by k tomuto nedošlo. Pokud by pacient v bezvědomí nebyl, vyprovokoval by se i nystagmus proti straně dráždění. Pokud by se použila teplá voda a pacient nebyl v bezvědomí, nystagmus by byl ve směru dráždění.
Čtěte také: Výzvy pro mláďata a dospělé v české přírodě
Decerebrační syndrom
V klasickém pojetí vzniká decerebrační syndrom funkční separací mozkového kmene z inhibičních vlivů korových a podkorových. Jednotlivé obrazy decerebračního syndromu jsou důsledkem maximálního postiženi motorických systémů v určitých úrovních kranio-kaudální neurální osy.
Léčba a ošetřovatelská péče
Prioritou je přežití pacienta, proto terapie zaměřená na zachování či obnovení vitálních funkcí začíná okamžitě. Je nezbytné okamžité zajištění žilního přístupu a zavedení močového katetru, u rizikového nemocného v komatu je nutné zajištění volných dýchacích cest OTI a zavedení NGS. nimcéně intubovaný, ventilovaný, relaxovaný a tlumený pacient není validně neurologicky vyšetřitelný, a proto je racionální před relaxací nemocného velmi rychle neurologicky vyšetřit, alespoň k určení hloubky bezvědomí a k odlišení ložiskové nebo neložiskové příčiny komatu, k zjištění lateralizace a ev. Nezbytnou součástí vyšetření nemocného v bezvědomí je zhodnocení anamnestických údajů, obvykle charakteru objektivní anamnézy. může být především známkou neuroinfekce. orientační vyšetření srdce může odhalit arytmie. známky traumatu - brýlový hematom (racoon eyes) u fraktur baze lební, hematom v oblasti proc. u soporu a komatu lze hodnotit pouze svalový tonus a moorickou odezvu na bolestivou či jinou stimulaci, která má obvykle charakter stereotypních necílených reakci - tzv. někdy v somnolenci, ale hlavně v soporu a event. v semikomatu se objevuje tzv. vyskytuje se nejčastěji u primárních pontinních lézí, především hemoragií a okluzívních infarktů a. metabolické poruchy odhalené při klinickém vyšetření nebo laboratorní analýzou by měly být pečlivě korigovány. méně ovlivněny sedativy než EEG - hodí se pro monitorování a prognózování u relaxovaných, tlumených a komatózních pacientů (např.
Čtěte také: Mláďata a dospělí: Pexeso – česká příroda
tags: #dospělí #nemocní #s #primární #poruchou #vědomí
Oblíbené příspěvky:
Kontakt
Zelaná Hrebová, z.s.
[email protected]
IČ: 06244655
Paskovská 664/33
Ostrava-Hrabová
72000
Bc. Jana Veclavaková, DiS.
tel. 774 454 466
[email protected]
Jaena Batelk, MBA
tel. 733 595 725
[email protected]