Co je to choroba proti znečištění a jaké jsou její dopady?

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je preventabilní a léčitelné onemocnění, je charakterizováno perzistujícím omezením průtoku vzduchu v průduškách, obvykle progreduje a je spojeno se zesílenou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny. CHOPN je nevyléčitelné onemocnění s celosvětovou prevalencí a závažnými zdravotními a socioekonomickými dopady.

CHOPN je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí celosvětově a předpokládá se další vzestup prevalence a mortality v důsledku přetrvávající expozice rizikovým faktorům a celkovému stárnutí populace. CHOPN je heterogenní syndrom s dominujícími plicními projevy a do různé míry vyjádřenými komorbiditami.

Rizikové faktory a příčiny CHOPN

Na vzniku onemocnění mají vliv jednak faktory dědičné (např. deficit alfa-1 antitrypsinu), jednak faktory vnější. Kouření cigaret se v ČR podílí na vzniku CHOPN ze 70 až 80 %. Mezi další rizikové faktory vnějšího prostředí patří znečištění ovzduší, znečistění vzduchu v domácnostech nebo expozice škodlivinám v pracovním prostředí. Hlavním rizikovým faktorem je kouření, onemocnění je poddiagnostikováno.

Akutní exacerbace CHOPN

Akutní exacerbací CHOPN nazýváme stav náhlého zhoršení obvyklé dušnosti, kašle nebo zahlenění, který přesahuje běžnou variabilitu a vyžaduje akutní léčebnou intervenci. Nejčastější příčinou akutní exacerbace jsou respirační infekce a znečištění ovzduší. Výskyt akutních exacerbací negativně ovlivňuje celkovou prognózu nemocného, kvalitu života a akceleruje úbytek plicních funkcí. Těžké exacerbace vyžadují hospitalizaci nemocných, mohou vést k respiračnímu selhání a ohrožovat nemocného na životě.

Diagnostika CHOPN

Onemocnění je diagnostikováno na základě spirometrického průkazu bronchiální obstrukce, přítomnosti respiračních symptomů a anamnézy inhalačních rizik (většinou nikotinizmu). Obstrukční ventilační porucha není (na rozdíl od astmatu) v čase nebo vlivem bronchodilatační a protizánětlivé léčby plně reverzibilní.

Čtěte také: Co je to ohrožení pro obecná choroba?

Radiologické vyšetřovací metody (skiagram hrudníku, CT, HRCT hrudníku) pak používáme v rámci diferenciální diagnostiky dušnosti, při stanovení rozsahu a typu plicního emfyzému, při detekci bronchiektázií nebo při podezření na bronchogenní karcinom. Podrobnější funkční vyšetření plic (body pletysmografie, difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý, spiroergometrie) používáme ke stanovení tíže onemocnění a posouzení kardiorespirační rezervy nemocných před plánovanými operačními výkony. Pulzní oxymetrie slouží k rychlé diagnostice respirační insuficience, analýza krevních plynů umožňuje rozlišit respirační selhání I. a II. typu, stejně tak indikovat nemocné k dlouhodobé domácí oxygenoterapii (DDOT).

K hodnocení kvality života, tíže symptomů a dušnosti nemocných využíváme dotazníkových metod (SGRQ, CAT, mMRC). Organizace s celosvětovou působností GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) vydává pravidelně dokument s názvem „Globální strategie pro diagnostiku, léčbu a prevenci CHOPN“. Spirometricky stanovená tíže obstrukční ventilační poruchy se značí číselně (I-IV), kategorie nemocných (A až D) je určena symptomy (dotazník CAT/mMRC) a počtem akutních exacerbací za posledních 12 měsíců.

Existence takto definovaných šesti fenotypů není všeobecně celosvětově přijímána, například španělské guidelines popisují čtyři fenotypy, dokument GOLD specificky vymezuje pouze překryv CHOPN s astmatem (ACOS - asthma copd overlap syndrome). Jednotlivé fenotypy se mohou u pacientů kombinovat, například nemocný s bronchiektáziemi splňuje definici bronchitického fenotypu a většinou také mívá sklon k častým exacerbacím.

Možnosti léčby CHOPN

Moderní léčebné postupy mají za cíl zmírnit projevy onemocnění, zpomalit deklinaci plicních funkcí, předcházet akutním exacerbacím a zlepšit pacientům kvalitu života. Pacienti s CHOPN jsou často vyššího věku a trpí četnými komorbiditami. Mezi nejčastější symptomy CHOPN patří dušnost, kašel a zahlenění. Léčebné možnosti jsou farmakologické (bronchodilatancia, mukolytika, expektorancia, protizánětlivé léky) a nefarmakologické (plicní rehabilitace, odvykání kouření, podpůrná léčba, oxygenoterapie).

CHOPN je však onemocnění, které nejsme schopni trvale vyléčit a jehož diagnóza je doživotní. Onemocnění zpravidla v čase nezvratně progreduje, proto je důležité jeho včasné rozpoznání, eliminace rizikových faktorů (kouření) a dodržování léčebných doporučení a pravidelných kontrol. Krátká intervence stran zanechání kouření by měla být poskytnuta každému pacientovi, odborné poradenství pak nabízí síť specializovaných Center pro odvykání kouření. Přetrvávající expozice cigaretovému kouři pacientům s CHOPN zhoršuje hlenotvorbu a akceleruje úbytek plicních funkcí. Nikotinizmus je také kontraindikací pro DDOT a znemožňuje zařazení pacienta na čekací listinu k transplantaci plic.

Čtěte také: Příroda a krevní tlak

Důležitou roli v léčbě nemocných by měla mít léčebná rehabilitace, pro pacienty je prospěšná jak pravidelná aerobní pohybová aktivita, tak i specifická respirační fyzioterapie (nácvik odkašlávání, posílení respiračních svalů, použití dechových pomůcek). V podmínkách ČR je bohužel rehabilitace často opomíjena jak ze strany pacientů, tak i lékařů, omezená je také dostupnost zejména ambulantní péče.

Nemocným s CHOPN je doporučována pravidelná vakcinace proti chřipce a jednorázové očkování proti pneumokokovým infekcím. Navzdory mediální kampani a úhradě očkovací látky ze zdrojů zdravotního pojištění zůstává zájem nemocných o vakcinaci malý.

Farmakoterapie CHOPN

Ústřední roli ve farmakoterapii CHOPN dnes představují inhalační bronchodilatancia. Léky z této skupiny rozdělujeme na krátkodobě působící (úlevová) betamimetika (SABA - salbutamol, fenoterol) a anticholinergika (SAMA - ipratropium) a jejich kombinaci. Úlevová bronchodilatancia se vyznačujícím rychlým nástupem účinku a jsou aplikována většinou ve formě aerosolových dávkovačů (MDI - metered dosed inhaler) nebo jako nebulizace.

K pravidelné léčbě pak řadíme dlouhodobá betamimetika LABA (salmeterol, formoterol, indakaterol, vilanterol, olodaterol). Indakaterol, vilanterol a olodaterol bývají pro svůj „ultradlouhý účinek“ někdy řazena jako U-LABA a podávána jsou 1× denně. Do skupiny dlouhodobých inhalačních anticholinergik LAMA pak řadíme tiotropium, umeklidinium, aklidinium a glykopyronium. U části nemocných krom bronchodilatační terapie užíváme „fenotypicky cílené“ léčby.

Terapii inhalačními kortisteroidy (IKS) zvažujeme u nemocných s překryvem CHOPN a astmatu a u pacientů s častými akutními exacerbacemi. Recentně publikované studie prokázaly benefit IKS u pacientů s CHOPN, u kterých byla vyšší hladina eozinofilů v periferní krvi (≥ 0,3 × 109). Monotypie IKS (bez bronchodilatancií) není u pacientů s CHOPN doporučována, podávání IKS také zvyšuje riziko výskytu pneumonií. U nemocných s frekventními exacerbacemi a poklesem FEV1 < 50 % může mít dobrý efekt perorální terapie roflumilastem (selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4).

Čtěte také: Cesta k udržitelnosti

Pacienti s plicním emfyzémem na podkladě těžkého deficitu alfa-1 antitrypsinu mohou být substituováni, podmínkou je zanechání kouření a FEV1 v rozmezí mezi 30 až 60 % náležitých hodnot. Pacienti s heterogenním plicním emfyzémem mohou profitovat z chirurgické volumredukce. Alternativou chirurgické volumredukce je pro přísně selektované nemocné provedení bronchoskopické volumredukce za pomoci endobronchiálních chlopní nebo coilů. Dlouhodobé podávání antibiotik u pacientů s CHOPN může mít efekt v případě nemocných s bronchiektáziemi nebo u pacientů s frekventními exacerbacemi, klinická data existují pro dlouhodobou terapii azitromycinem a moxifloxacinem.

Pacienti s vyjádřenou plicní kachexií dlouhodobě profitují z nutriční podpory formou sippingu spolu s plicní rehabilitací. Nemocní s chronickou respirační insuficiencí jsou indikováni k DDOT, domácí neinvazivní ventilační podpora (NIV) je rezervována pro nemocné s perzistujícím hyperkapnickým respiračním selháním. O transplantaci plic lze uvažovat u mladších pacientů (věková hranice není přesně stanovena, nicméně se pohybuje okolo 60 let) bez limitujících komorbidit. Pacienti v terminálním stadiu onemocnění často vyžadují multidisciplinární přístup spolu s podáváním opiátů, terapií deprese, malnutrice a prevencí dekubitů.

Prognózu pacientů s CHOPN zlepšuje zejména včasná diagnóza onemocnění, motivace nemocného k zanechání kouření, dodržování léčebných opatření a zdravého životního stylu. Limitací účinné farmakologické léčby ze strany pacienta je pak špatná inhalační technika - nutná je opakovaná edukace nemocných stran správného používání inhalačních léků (lékařem, zdravotní sestrou, fyzioterapeutem, lékárníkem). Ošetřující lékař má za úkol správně nastavit terapii (personifikovat) na míru pacienta, důležité je přihlédnutí k individuálním možnostem a preferencím nemocného. Léčba přidružených komorbidit je pak často záležitostí multioborovou, ústřední roli by zde měl hrát praktický lékař.

Úkolem „terénního pneumologa“ je identifikovat včas ty nemocné, kteří mohou profitovat ze specializované péče (suplementace alfa-1 antitrypsinu, metody plicní volumredukce, nutriční podpora, transplantace plic), a odeslat je do specializovaného centra.

Znečištění ovzduší a kardiovaskulární onemocnění

První důkazy, že překročení ozonového limitu daného Světovou zdravotnickou organizací (WHO) je spojeno s podstatným zvýšením počtu hospitalizací pro infarkt myokardu, srdeční selhání a cévní mozkovou příhodu, byly začátkem března 2023 zveřejněny v časopise Evropské kardiologické společnosti (ESC) European Heart Journal. Ozon je hlavní znečišťující látkou ve fotochemickém smogu. Ozonové znečištění se liší od ozonové vrstvy, která pohlcuje většinu slunečního ultrafialového záření. Znečištění ozonem vzniká, když jiné znečišťující látky reagují v přítomnosti slunečního záření. Těmito dalšími znečišťujícími látkami jsou těkavé organické sloučeniny a oxidy dusíku, které jsou emitovány motorovými vozidly, elektrárnami, průmyslovými kotli, rafinériemi, chemickými závody a zařízeními na spalování biomasy a fosilních paliv.

Studie zkoumala souvislost mezi hodnotami ozonu a hospitalizací pro KV onemocnění, kdy byly ze dvou hlavních čínských národních systémů zdravotního pojištění shromážděny údaje o denních hospitalizacích pro KV onemocnění v letech 2015 až 2017 v 70 městech v Číně. Během sledovaného období obě databáze pokryly přibližně 258 milionů lidí, což odpovídá více než 18 procentům čínské populace. Typy kardiovaskulárních onemocnění zahrnovaly koronární srdeční onemocnění, CMP a srdeční selhání plus podtypy, jako je angina pectoris, akutní infarkt myokardu, akutní koronární syndrom, ischemická CMP a hemoragická CMP.

Během sledovaného období bylo v 70 městech zaznamenáno téměř 6,5 milionu hospitalizací pro KV onemocnění a průměrná denní osmihodinová maximální koncentrace ozonu byla 79,2 µg/m3. Expozice okolnímu ozonu byla spojena se zvýšeným počtem hospitalizací pro všechna studovaná KV onemocnění kromě hemoragické CMP.

Výzkumníci také informovali o nadměrném riziku KV onemocnění souvisejících s koncentracemi ozonu na úrovni směrnice WHO nebo nad ní pro kvalitu ovzduší (100 µg/m3) ve srovnání s úrovněmi pod 70 µg/m3. Hodnoty ozonu pod 70 µg/m3 se většinou vyskytují přirozeně a nejsou způsobeny lidskou činností. Ve srovnání s dvoudenními průměrnými osmihodinovými maximálními koncentracemi pod 70 µg/m3 byly hodnoty 100 µg/m3 nebo vyšší spojeny s podstatným zvýšením počtu hospitalizací pro KV onemocnění (od 3,38 % u CMP až po 6,52 % u akutního infarktu myokardu).

V letech 2015 až 2017 bylo 3,42 procenta, 3,74 procenta a 3,02 procenta hospitalizací pro ischemickou chorobu srdeční, srdeční selhání a CMP připsáno právě znečištění ozonem. Každoroční samostatná analýza ukázala nárůst proporcí v čase. U ischemické choroby srdeční byl ozon zodpovědný za 109 400 z 3 194 577 hospitalizací během tří let.

Prognózy pro Evropu naznačují, že ozon bude v budoucnu hrát dominantnější roli jako zdravotní rizikový faktor kvůli klimatickým změnám s rostoucí teplotou a v důsledku toho rostoucí fotochemickou tvorbou ozonu. Silná vazba mezi změnou klimatu a kvalitou ovzduší znamená, že dlouhodobé snižování emisí v boji proti globálnímu oteplování bude hrát klíčovou roli při zmírňování znečištění ozonem a zlepšování vzduchu, který dýcháme.

tags: #choroba #proti #znečištění #co #to #je

Oblíbené příspěvky:

• Plakáty s přírodními motivy
• Postup recyklace papíru
• Metody sanace betonu
• Bio včelařství: Informace
• Problémy s emisemi Opel Corsa